Các dấu hiệu CT trong thủng ruột non
06/02/2017
Gastrointestinal stromal tumors (phần 2)
07/02/2017

Gastrointestinal stromal tumors (phần 1)

tiếp theo
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Tùy vào vị trí của u, theo TS. Nguyễn Trung Tín3 nghiên cứu ở 38 bệnh nhân được chẩn đoán ở u dưới niêm mạc dạ dày, lý do đi khám bệnh ở bảng 6

GISTs13

Bảng 6: Lý do khám bệnh ở bệnh nhân u dưới niêm mạc dạ dày. (Nguyen Trung Tín. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và mô hoạc của u dưới niêm mạc dạ dày. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010)

Đối với GISTs ruột non hay đại tràng, khi u lớn có thể gây hẹp lòng tiêu hóa, xoắn ruột, hay lồng ruột tuy ít gặp hơn ở u ác tính khác (nhất là carcinoma tế bào tuyến có khuynh hướng phát triển vào trong lòng ruột nên hay gây chít hẹp, còn GISTs có xu hướng phát triển ra ngoài).

ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH

1. Siêu âm:

Là một u dưới niêm, trên hình siêu âm thường khối echo kém đồng nhất nằm lệch một bên thành ống tiêu hóa, giới hạn rõ (đối với u nhỏ) kèm tăng sinh mạch máu. Trong trường hợp u lớn có hoại tử sẽ có echo hỗn hợp. Giá trị siêu âm tương đối thấp, phát hiện u dưới niêm ở dạ dày khoảng 54.2%3, chủ yếu phát hiện tình trạng u ổ bụng khoảng 63.1%1

GISTs14GISTs14_1

 

Hình 7a: Hình minh họa GISTs ở bờ cong nhỏ dạ dày, phát triển ra ngoài vào trong dây chằng dạ dày – gan. Bề mặt bên trong lòng dạ dày loét và xuất huyết(http://radiographics.rsna.org/content/23/2 /456.full.pdf+html.). Hình 7b: các hình thái và phân loại của GIST ở dạ dày.  (Ji Young Kim et el. Ectopic Pancreas: CT Findings with Emphasis on Differentiation from Small Gastrointestinal Stromal Tumor and Leiomyoma.Radiology: Volume 252: Number 1—July 2009; 95.)

GISTs15
Hình 8: GIST ở mặt sau hang vị. (http://www.ultrasoundcases.info)

 

 

 
GISTs16Hình 9: A, u dưới niêm mạc ở thành ruột, di động, nhiều mạch máu nuôi. Sau mổ là leiomyosarcoma. B, di căn ở gan một năm sau. (http://www.ultrasoundcases.info)

 

 

 

 

 
GISTs17
Hình 10: A, echo hỗn hợp dưới niêm mạc mặt sau thành dạ dày. B, Hình CT mass giảm đậm độ không đồng nhất ở dưới niêm thành sau dạ dày. Sau mổ là leiomyosarcoma.

 

 

 

 

 
GISTs18
Hình 11: GISTs ở tá tràng. A, mass echo kém. B, không có tín hiệu doppler. C, siêu âm cản quang thấy có mạch máu bắt nguồn từ trong thành tá tràng (mũi tên). D, hình CT thấy rõ u dưới niêm mạc ở tá tràng. (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011; 42)

 

 

 

GISTs19Hình 12: GISTs ở tá tràng kích thước hơn 10 cm, echo kém không đồng nhất, bờ rõ, có tín hiệu mạch máu ít.(Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011; 43)

 

 

GISTs20Hình 13: GISTs ở hồi tràng, mass echo kém không đồng nhất, bờ rõ
(Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011; 40)

 

 

GISTs21Hình 14: GISTs ở đại tràng sigma, mass echo kém không đồng nhất, bờ rõ, có khí bên trong (mũi tên). Hình CT tương ứng. (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011; 41)

2. Siêu âm nội soi
Đối với những u dưới niêm kích thước nhỏ < 2 cm, niêm mạc phủ trên bình thường thì nội soi phát hiện rất thấp khoảng 34%5. Sự kết hợp siêu âm qua nội soi làm tăng tỉ lệ phát hiện và có thể cho phép phân biệt GIST với u dưới niêm khác trong một số trường hợp điển hình (GISTs bắt nguồn từ lớp thứ 4 tức là lớp muscularis propria), một lợi điểm của siêu âm qua nội soi là cho phép sinh thiết khi đó giá trị chẩn đoán có thể lên 90%3. Hình ảnh GIST kích thước nhỏ dưới siêu âm nội soi hay gặp là tổn thương echo kém hoặc hỗn hợp, bờ rõ. Đối với u dưới niêm mạc dạ dày khi u trên 3 cm thì giá trị phát hiện u của siêu âm tổng quát và siêu âm nội soi không có sự khác biệt7.
GISTs22
Hình 15: ở dạ dày. A, hình nội soi, u dưới niêm mạc dạ dày hơn 2 cm với loét và hoại tử. B, siêu âm nội soi, mass echo kém, không đồng nhất, bờ không đều, được chẩn đoán GISTs ác tính (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs –Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011; 28)

 


GISTs23Hình 16: GISTs ở trực tràng. A, hình nội soi, u dưới niêm > 1 cm với bề mặt niêm mạc bình thường . B, siêu âm nội soi, mass echo kém bờ rõ, đồng nhất, bắt nguồn từ lớp thứ 2 (muscularis mucosa) của thành trực tràng. Sau phẫu thuật: GISTs lành tính,
(Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011; 29)

 

GISTs24
Hình 17: ở dạ dày. A, hình nội soi, u dưới niêm > 1 cm với bề mặt niêm mạc bình thường . B,C; siêu âm nội soi, mass echo kém bờ rõ, đồng nhất. D gợi ý leiomyoma/GIST (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011; 35)

3. X quang.
X quang bụng thường quy không đặc hiệu, có thể thấy mass mô mềm đẩy lệch bóng hơi dạ dày, hiếm khi thấy được nốt calci trên film. Chụp đường tiêu hóa đối quang kép , hình ảnh giống như những u dưới niêm khác. Hình khuyết thuốc của mass mô mềm tròn bờ rõ ở thành ống tiêu hóa, bề mặt trơn láng hoặc nham nhở do loét. Bờ của tổn thương tạo thành góc tù hoặc vuông góc với thành dạ dày.tỉ lệ phát hiện tổn thương dưới niêm khoảng 60%9.

 
GISTs25
Hình 18: Hình ảnh điển hình của GISTs ở đường tiêu hóa trên. A, chụp cản quang thế trước – sau đường tiêu hóa với barium ở bệnh nhân nam 67 tuổi thấy mass tròn bờ trơn láng ở thành thân dạ dày (mũi tên). B, chụp nghiêng thấy bờ của u tạo một góc tù với thành dạ dày. (Angela D. Levy et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 2003; 23:291)

 

GISTs26
Hình 19: Hình ảnh điển hình của hai trường hợp u dưới niêm mạc dạ dày là leiomyoma, mass tròn đồng nhất, bờ rõ (mũi tên). (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011; 19)

4. CT. 
CT có vai trò quan trọng trong chẩn đoán, đánh giá giai đoạn, và theo dõi đối với GISTs, (phần này sẽ được chú trọng kỹ).
a, Kỹ thuật CT ruột non (CT enteroclysis ).

Đối với dạ dày và ruột non khi xẹp hay chứa nhiều thức ăn đều rất khó đánh giá trên CT. Vì vậy cần làm dãn ruột non bằng chất cản quang tương phản âm hoặc dương là điều cần thiết.

Quy trình khảo sát:
• Trong nghiên cứu của Scott R. Paulsen và cộng sự10, đã sử dụng chất tương phản barium liều thấp (nồng độ barium 0.1% pha với sorbitol) và dung dịch điện giải PEG (polyethylene glycol) cho 756 bệnh nhân để khảo sát bệnh lý ruột non. Bệnh nhân nhịn ăn uống trước 4 giờ và cho uống theo lưu đồ sau:

– Barium liều thấp: tổng dịch 1350 mL uống trong 60 phút. 60’ 40 30 20 10 0

– Dung dịch điện giải PEG: tổng dịch 2000 mL uống trong 60 phút. 60’ 45 25 10 0

GISTs27
Kèm với thuốc cản quang 150 mL Iohexol (300mg/ml) tiêm tĩnh mạch tốc độ 4 mL/giây. Chụp ở giây thứ 45 sau tiêm thuốc bằng máy CT 8 và 64 lát cắt. Độ dày lát cắt từ 2.0 – 2.5 mm, hình tái tạo 1.0 – 1.5 mm và tái tạo hình ở coronal và sagittal.
• Tham khảo quy trình chụp ruột non ở bệnh viện Bạch Mai qua bài báo cáo của CN Nguyễn Tuấn Dũng ở hội nghị kỹ thuật hình ảnh 2012.

– Nhịn ăn trước 6 giờ. Uống từ 1800 – 2000 mL NaCl 0.9% trong 60 phút và uống thuốc giảm nhu động ruột 15 phút trước khi uống NaCl 0.9%
GISTs28

– Thuốc cản quang đường tĩnh mạch, liều 2 mL/kg, khoảng 100 mL, tốc độ bơm 3 – 5 mL/giây. Chụp ở thì động mạch (25 – 30 giây), thì tĩnh mạch (60 – 70 giây).
– Máy CT xoắn ốc; thông số kỹ thuật: độ dày lát cắt 2.5 – 5 mm, 100KV, 200 mA, WL: 40 – 95 HU, WW: 200 – 400 HU. Hình ảnh sau tái tạo 1.5 mm, ở các mặt phẳng axial, coronal và sagittal.

b, Đặc điểm hình ảnh
– Không cản quang: mass dạng tròn đậm độ thấp, bờ rõ, nằm dưới niêm mạc, có thể có nốt vôi bên trong tỉ lệ gặp khoảng 25%11
– Cản quang: tăng sinh mạch máu mạnh, và thường không đồng nhất vì hay có hoại tử, xuất huyết, nang hoặc biến đổi nang.

Xem phần II