Thư mời hội nghị chẩn đoán hình ảnh TP.HCM mở rộng 08-04-2017
17/03/2017
Hình ảnh lymphoma hệ thần kinh trung ương nguyên phát
19/04/2017

Siêu âm tử cung – Bs Nguyễn Quang Trọng

Tiếp theo trang 3

satcbstrong73

1. U đặc buồng trứng T.
2. U xơ dưới thanh mạc có cuống.

Vascular bridging sign (dấu hiệu cầu mạch máu): u xơ lớn dưới thanh mạc (lành tính) có thể lầm với u đặc buồng trứng (có thể ác tính). Để phân biệt ta dựa vào dấu hiệu cầu mạch máu.
– Sự hiện diện của nhiều cấu trúc mạch giữa tử cung và cấu trúc bệnh lý được gọi là dấu hiệu cầu mạch máu –> khối u là u xơ dưới thanh mạc.
– Không có dấu hiệu này –> U đặc buồng trứng.

satcbstrong74
Phổ có khuyết tiền tâm trương
đặc trưng của ĐM tử cung

satcbstrong75

Vascular bridging sign: u xơ có cuống ở cạnh phải tử cung.

satcbstrong76

 

satcbstrong77

 

satcbstrong78

U xơ tử cung

satcbstrong79

U xơ tử cung

satcbstrong80

Sự co cơ khu trú

 

BỆNH LÝ CƠ TỬ CUNG

SARCOMA CƠ TỬ CUNG – LEIOMYOSARCOMA

• U ác tính hiếm gặp, có hình ảnh tương tự u xơ TC, trừ khi có biểu hiện xâm lấn hoặc di căn xa.
• Vì chúng ít gặp hơn u xơ rất nhiều, cho nên chúng thường không đƣợc chẩn đoán trước mổ.
Nếu u xơ TC càng ngày càng to ra ở phụ nữ sau mãn kinh, thì chẩn đoán leiomyosarcoma cần phải được xem xét đến.

(C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579 
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003)

satcbstrong81

satcbstrong82

Nữ, 68 tuổi, ra huyết âm đạo
U CƠ-MỠ TỬ CUNG – LIPOLEIOMYOMA
• U lanh tính hiếm gặp, ngoai cơ trơn, mô liên kết còn có mô mỡ.
• Hình ảnh siêu âm la khối hồi âm day, kèm giảm âm phía sau.

satcbstrong83

satcbstrong84

satcbstrong85
LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG – ADENOMYOSIS
• Adenomyosis là lạc nội mạc tử cung trong cơ TC (endometriosis interna).
• Tổn thương có thể khu trú (ít gặp) hoặc lan tỏa (chiếm đa số) kết hợp phì đại cơ TC ở kế cận.
• Triệu chứng bao gồm: đau bụng kinh, rối loạn kinh nguyệt, vô sinh.
• Bệnh thường gặp hơn ở phụ nữ đa có con.
(C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579
Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003)

satcbstrong86

satcbstrong87

PHÂN LOẠI LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG

LẠC NỘI MẠC TRONG CƠ TỬ CUNG (ADENOMYOSIS)
– TC to ra do có sự tăng sản cơ trơn cạnh tổn thương) dạng hình cầu (globular uterus) cấu trúc hồi âm không đồng nhất. Xoá mờ ranh giới giữa cơ và nội mạc TC, có thể cho hình ảnh giả dày nội mạc TC.
– Bề dày cơ tử cung không đối xứng, dày hơn ở phía có tổn thương. 
– Tổn thương có giới hạn không rõ, biểu hiện là những vùng giảm hồi âm hoặc hồi âm không đồng nhất (75% trường hợp).
+ Vùng giảm hồi âm tương ứng với cơ trơn tăng sản.
+ Vùng hồi âm không đồng nhất tương ứng với những đảo nội mạc TC lạc chỗ bao quanh bởi cơ trơn TC hồi âm kém.
– Những nang nhỏ < 5mm cạnh nội mạc (50% trường hợp) (do tuyến dãn dạng nang hoặc là những ổ xuất huyết).
– Những đường hồi âm dày từ nội mạc băng ngang vào lớp cơ trong (linear striations).
– Doppler: Khác với U xơ có tưới máu quanh u, lạc nội mạc TC tưới máu lan toả (rain-drop appearance), RI thấp (< 0.7).

satcbstrong88satcbstrong89

 

 

 

 

 

 

TC to ra, cấu trúc không đồng nhất, mất phân biệt ranh giới giữa cơ va nội mạc TC.

satcbstrong90

TC to ra, cấu trúc không đồng nhất, mất phân biệt ranh giới giữa cơ va nội mạc TC.

satcbstrong91

Hình ảnh giả day nội mạc TC .  Vùng hồi âm không đồng nhất ở mặt sau TC, không có giới hạn rõ giữa tổn thương va nội mạc (E), nang nhỏ trong tổn thƣơng (mũi tên cong).

(Caroline Reinhold, MD et al. Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging
Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:S147-S160)

satcbstrong92

Thanh sau TC to ra, không đồng nhất. Nhiều vùng tăng hồi âm va những cấu trúc nang nhỏ trong tổn thương. Nang nhỏ dƣới niêm mạc rất gợi ý cho chẩn đoán lạc nội mạc trong cơ TC.

(Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003)

satcbstrong93

satcbstrong94

Nang nhỏ dưới niêm mạc rất gợi ý cho chẩn đoán

(C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579)

satcbstrong95
Nang nhỏ dưới niêm mạc rất gợi ý cho chẩn đoán lạc nội mạc trong cơ TC

satcbstrong96 

Adenomyosis (giữa các mũi tên trắng) với nang dưới nội mạc (đầu mũi tên). Bên cạnh la fibroma có giới hạn rõ (mũi tên đen).

satcbstrong97

Những đường hồi âm day từ nội mạc băng  ngang vao lớp cơ trong
(Caroline Reinhold, MD et al. Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging
Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:S147-S160.)

satcbstrong98

Thể khu trú (tổn thương hồi âm day, có giới hạn không rõ) ở thanh trước TC. Doppler: “rain-drop” appearance

satcbstrong99

 

satcbstrong100

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI U XƠ TỬ CUNG
– Hiện diện một hoặc nhiều khối trong cơ TC có giới hạn rõchèn ép nội mạc (mass effect) gợi ý nhiều đến u xơ TC.
Doppler: u xơ tưới máu vòng quanh u (peripheral vessels) trong khi lạc nội mạc trong cơ TC tưới máu lan toả (rain-drop appearance), RI thấp.
Giới hạn không rõ, không chèn ép nội mạc, thay đổi biểu hiện của tổn thương tùy giai đoạn của chu kỳ kinh gợi ý lạc nội mạc trong cơ TC.

satcbstrong101

 

satcbstrong102

BỆNH LÝ NỘI MẠC TỬ CUNG
• Nhờ độ phân giải cao hơn, bệnh lý nội mạc TC được đánh giá tốt hơn khi siêu âm qua ngả âm đạo (khảo sát bề dày nội mạc, ranh giới giữa nội mạc và cơ TC).
• Nhiều bệnh lý nội mạc TC như tăng sản nội mạc (hyperplasia), polyps, và carcinoma nội mạc có thể gây ra huyết bất thường, đặc biệt là ở phụ nữ sau mãn kinh.
Những bệnh lý nay có thể có biểu hiện trên siêu âm giống nhau. 
• Siêu âm có bơm dịch vao lòng TC (saline infusion sonohysterography) có giá trị rất lớn khi khảo sát nội mạc TC:
– Nó có thể phân biệt giữa tổn thương khu trú và lan toả ở nội mạc.
– Nó cũng có thể phân biệt giữa tổn thương lành và ác tính ở nội mạc.
(C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579)

satcbstrong103

SIÊU ÂM CÓ BƠM DỊCH VÀO LÕNG TỬ CUNG
(SALINE INFUSION SONOHYSTEROGRAPHY)
• SIS cần tiến hanh càng sớm càng tốt ngay sau khi sạch kinh, không được trễ hơn ngày thứ 10 của kỳ kinh.
• Ngày thứ 4 đến ngày thứ 6 của kỳ kinh là thời điểm nội mạc mỏng nhất. Lúc đó những tổn thương khu trú như polyps dễ dàng nhận biết.
• Ra huyết không phải là chống chỉ định SIS, tuy vậy sự hiện diện các cục máu đông trong lòng TC dễ đưa đến những chẩn đoán sai lệch.
• BN được uống Ibuprofen, 1 giờ trước khảo sát.

CHỈ ĐỊNH
1. Phụ nữ (trong tuổi sinh sản hoặc mãn kinh) với nội mạc dày bất thường trên siêu âm chuẩn.
2. Phụ nữ với bề dày nội mạc bình thường trên siêu âm chuẩn, nhưng lâm sàng có nhiều nghi ngờ bệnh lý nội mạc TC.
3. Lâm sàng nghi ngờ có dính nội mạc TC. 
* Thủ thuật SIS có mặt trái của nó – vì rằng tế bào ung thư sẽ gieo rắc vào trong ổ bụng khi ta thực hiện thủ thuật SIS. Và do vậy, ung thư sẽ mau chóng chuyển giai đoạn (hồi cứu trên 14 cases ung thư nội mạc tử cung được chẩn đoán sau khi làm SIS, cho thấy có 1 case có tế bào ung thư gieo rắc trong ổ bụng (tỷ lệ là 7%).
(Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003)

CÁCH THỰC HIỆN

satcbstrong104
1. Đặt một sonde Foley kích thước nhỏ qua cổ vào trong lòng TC, bơm căng bóng (2-3ml dịch).
2. Đưa đầu dò vào âm đạo để khảo sát đồng thời với việc bơm dung dịch NaCl 0,9% (3-10ml)
qua sonde.
3. Vì dịch thoát khá nhanh qua vòi trứng, do vậy việc bơm dịch nhiều lần là cần thiết để có thể
khảo sát kỹ lưỡng nội mạc TC.
4. Phải làm xẹp bóng khi khảo sát đến đoạn thấp của nội mạc TC.

satcbstrong105

Sonde Foley nhỏ trong lòng TC với bóng bơm căng dịch. Bóng được lam xep ở cuối quá trình
khảo sát.

satcbstrong106

Hình ảnh thu được ngay sau khi rút sonde ra khỏi TC

LƯU Ý VỀ ĐO BỀ DÀY NỘI MẠC TỬ CUNG
1. Bề dày nội mạc tử cung được đánh giá bằng siêu âm qua ngã âm đạo, ở mặt cắt dọc.
2. Bề dày nội mạc là nội mạc của hai bên thành tử cung gộp chung.
3. Đo ở chỗ nội mạc dày nhất.
4. Một lượng dịch nhỏ trong lòng tử cung ở phụ nữ man kinh (hydrometra) là bình thường và ta phải trừ đi lớp dịch này khi đo bề dày nội mạc.

satcbstrong107

BỀ DÀY NỘI MẠC TỬ CUNG (endometrial thickness – ET)
– Phụ nữ trong tuổi sinh sản, ET > 8 mm ở thời kỳ tăng sinh (proliferative phase, N4-N13) được xem là bất thường.
– Phụ nữ trong tuổi sinh sản, ET > 16 mm ở thời kỳ sau rụng trứng (secretory phase, N15-N28) được xem là bất thường.
– Phụ nữ mãn kinh, ET > 5 mm được xem là bất thường. 
+ ET < 5 mm có giá trị tiên đoán âm tính với ung thư là 99%.
+ ET > 5 mm, có giá trị tiên đoán dương tính bệnh lý nội mạc là 9%, nhưng với bệnh lý nghiêm trọng (ung thư hoặc tăng sản không điển hình – cancer or atypical hyperplasia) thì chỉ có 4%.

TĂNG SẢN NỘI MẠC TỬ CUNG
(ENDOMETRIAL HYPERPLASIA)
• Tăng sản nội mạc TC là tình trạng tăng sản bất thường của tổ chức tuyến nội mạc TC.
• Nó gây nên bởi sự kích thích của estrogen do:
– Liệu pháp hormone thay thế (hormone replacement therapy).
– Hội chứng buồng trứng đa nang (polycystic ovary syndrome).
– Các u sản sinh estrogen (estrogen-producing tumors).
• Tăng sản nội mạc thường là tổn thương lan tỏa.
• Nó có thể có hoặc không có tế bao không điển hình (cellular atypia).
– Nếu có TB không điển hình, nhiều nguy cơ tiến triển đến carcinoma nội mạc TC.
– Nếu không có TB không điển hình, ít nguy cơ tiến triển đến carcinoma nội mạc TC.
• Bệnh có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào.
• Biểu hiện bên ngoài là ra huyết âm đạo và là nguyên nhân thường gặp nhất của ra huyết âm đạo.
• Ở phụ nữ trong tuổi sinh sản, siêu âm thực hiện ở giai đoạn sớm của thời kỳ tăng sinh (early proliferative phase), lý tưởng là N4-N6, không trễ hơn N10.
• Phụ nữ mãn kinh, siêu âm có thể thực hiện ở bất kỳ thời gian nào.
(Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003)
HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA TĂNG SẢN NỘI MẠC TỬ CUNG
– Phần lớn trường hợp, nội mạc biểu hiện dày lan tỏa, hồi âm đồng dạng.
– Đôi khi những nang nhỏ có thể thấy trong tăng sản nội mạc dạng nang (cystic hyperplasia).
– Siêu âm có bơm dịch vào lòng TC (saline infusion sonohysterography) cho thấy lòng TC được bao quanh bởi nội mạc dày và giúp loại trừ chẩn đoán polyps nội mạc vốn có hình ảnh tương tự khi không có dịch trong lòng TC.
– Chỉ có thể chẩn đoán xác định tăng sản nội mạc dựa vào bằng chứng giải phẫu bệnh.

 

satcbstrong108

Dày nội mạc TC: 22mm
(Arthus C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology – Principles and Practice. 6th edition. 2001)

satcbstrong109 
Dày nội mạc TC. Sau khi bơm dịch vào lòng TC: Dày lan tỏa –> Tăng sản nội mạc

(Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003)

 

satcbstrong110

Dày nội mạc TC: 23mm. Sau khi bơm dịch vào lòng TC:

satcbstrong111
Dày nội mạc với những nang nhỏ. Sau khi bơm dịch vào lòng

Xem tiếp trang 5