Thư mời hội nghị chẩn đoán hình ảnh TP.HCM mở rộng 08-04-2017
17/03/2017
Hình ảnh lymphoma hệ thần kinh trung ương nguyên phát
19/04/2017

Siêu âm tử cung – Bs Nguyễn Quang Trọng

Tiếp theo trang 4

POLYPS NỘI MẠC TỬ CUNG
(ENDOMETRIAL POLYPS)

satcbstrong112

• Polyps nội mạc TC là tổn thương thường gặp, nhất là ở lứa tuổi tiền mãn kinh và mãn kinh.
• Polyps nội mạc thường lành tính và ít có nguy cơ hóa ác tính.
• Ở phụ nữ trong tuổi sinh sản, polyps có thể gây ra huyết giữa chu kỳ, cường kinh, vô sinh.
• Ở phụ nữ mãn kinh, triệu chứng thường gặp nhất là ra huyết âm đạo.

 

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA POLYPS NỘI MẠC TỬ CUNG
– Polyp có thể có cuống (pedunculated) hoặc đáy rộng (broad-based)Cá biệt cuống có thể dài khiến polyp thòng đến cổ TC hoặc thậm chí đến âm đạo.
– 20% là đa polyps.
– Polyp có hồi âm dày đồng nhất hoặc hỗn hợp với những nang nhỏ.
– Dấu hiệu đường hồi âm dày (Hyperechoic line sign): Đường hồi âm dày viền quanh tổn thương trong lòng tử cung giúp nghĩ đến Polyp nội mạc tử cung.
– Nếu có dịch trong lòng TC, ta dễ dàng thấy polyp như một khối hồi âm dày khu trú được bao quanh bởi dịch.
– Nghiệm pháp đẩy đầu dò đôi khi cũng chẩn đoán được polyp nhờ sự cố định một phía của tổn thương.
– Doppler màu cho thấy một mạch máu nuôi duy nhất (single feeding vessel).

lưu ý
* Cần phải nghi ngờ polyp khi thấy nội mạc TC dày khu trú, hoặc thấy một tổn thương có hồi âm dày khu trú nằm trong nội mạc có hồi âm kém hơn.
* Dễ bỏ sót chẩn đoán nếu tiến hành siêu âm vào giai đoạn sau rụng trứng (secrectory phase).
* Việc dùng Tamoxifen để điều trị ung thư vú có thể gây ra huyết âm đạo kèm theo tình trạng tăng sản nội mạc và polyp nội mạc với nhiều nang nhỏ dưới nội mạc (subendometrial cysts).
* Nếu không bơm dịch vào lòng tử cung thì hình ảnh polyp nội mạc có khi không thể phân biệt với tăng sản nội mạc tử cung.
Do vậy, siêu âm có bơm dịch vào lòng tử cung (saline infusion sonohysterography) là một trong những chỉ định không thể thiếu để chẩn đoán polyp nội mạc tử cung.

satcbstrong113

satcbstrong114

satcbstrong115

satcbstrong116

Polyp nội mạc có hồi âm day.         Polyp nội mạc với những nang nhỏ.

satcbstrong117

satcbstrong118

satcbstrong119

Đôi khi ta có thể chẩn đoán polyp nội mạc mà không cần lam SIS nhờ có ít dịch trong lòng tử cung.

satcbstrong120

satcbstrong121

Tăng sản hay polyp nội mạc ? Mạch máu nuôi –> Polyp nội mạc

(Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003)

satcbstrong122

satcbstrong123

Polyp nội mạc được bao quanh bởi dịch trong lòng TC. Mạch máu nuôi Polyp.

satcbstrong124

Cắt ngang vùng cổ TC

 

satcbstrong125

satcbstrong126

satcbstrong127

satcbstrong128

Secretory phase: nội mạc dày 15mm. Proliferative phase: hiện diện 1 polyp (mũi tên)

satcbstrong129
BN điều trị Tamoxifen 4 năm: cắt dọc và ngang TC thấy những nang nhỏ trong cơ và dưới niêm
mạc.

satcbstrong130

BN đang điều trị Tamoxifen. Nội mạc dày, không đồng nhất với nhiều nang nhỏ. SIS: polyp nội mạc(tamoxifen-induced polyp)

satcbstrong131

Nạo sinh thiết: polyp nội mạc tử cung4 tháng sau cắt polyp và ngưng Tamoxifen.

satcbstrong132

Tăng sản hay polyp nội mạc ? SIS: đa polyps

(Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003)

satcbstrong133

Tăng sản hay polyp nội mạc ? SIS: đa polyps

satcbstrong134

Tăng sản hay polyp nội mạc ? SIS: đa polyps

satcbstrong135

Tăng sản hay polyp nội mạc ? SIS: đa polyps

satcbstrong136

Nội mạc không thấy bất thường. SIS: polyp nội mạc

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT GIỮA POLYPS NỘI MẠC TỬ CUNG VÀ U XƠ DƯỚI NIÊM MẠC
Polyps đáy rộng (broad-based) có thể lầm với U xơ dưới niêm mạc. Ngược lại, U xơ dưới niêm mạc có cuống có thể lầm với Polyps nội mạc tử cung.
– Hồi âm: Polyp có hồi âm dày đồng nhất, trong khi U xơ có hồi  âm kém hoặc đồng hồi âm.
– Kích thước: Polyp thường có kích thước < 20 mm, trong khi U xơ thường có kích thước ≥ 20 mm.
– Doppler: Polyp có một mạch máu nuôi duy nhất, trong khi U xơ có nhiều mạch máu nuôi. Đây được xem là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán phân biệt.

satcbstrong137

Polyp nội mạc tử cung có hồi âm day. U xơ dưới niêm mạc có hồi âm kém

satcbstrong138

Polyp nội mạc tử cung có hồi âm day. U xơ dưới niêm mạc có hồi âm kém

satcbstrong139

U xơ dưới niêm mạc có hồi âm kém, kích thước ≥ 20 mm.

satcbstrong140

Polyp nội mạc tử cung có hồi âm day, có 1 mạch máu nuôi duy nhất.

satcbstrong141

U xơ dưới niêm mạc với nhiều mạch máu nuôi. Pendiculated submucosal fibroma

BỆNH LÝ NỘI MẠC TỬ CUNG
ENDOMETRIAL CARCINOMA – CARCINOMA NỘI MẠC TỬ CUNG
• Carcinoma nội mạc TC là bướu ác tính đứng hàng thứ 4 ở phụ nữ Mỹ và là bướu phụ khoa ác tính thưường gặp nhất.
• 75% trường hợp xảy ra ở phụ nữ > 50 tuổi và vì thế nó là bệnh lý chính sau mãn kinh.
• Có sự liên quan rõ rệt với liệu pháp hormone thay thế.
• Tăng nguy cơ carcinoma cũng như tăng sản, polyps nội mạc với các bệnh nhân điều trị tamoxifen.
• Triệu chứng lâm sàng là ra huyết bất thường.
(C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579)

satcbstrong142

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, với ra huyết bất thường ở phụ nữ sau mãn kinh :
– 10% là carcinoma nội mạc TC.
– 90% là polyps, tăng sản nội mạc và teo nội mạc TC.

(Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003)

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM CỦA CARCINOMA NỘI MẠC TỬ CUNG
– Dày nội mạc > 5mm với ranh giới giữa nội mạc và cơ TC bị xoá nhòa ở phụ nữ sau mãn kinh.
– Bướu thâm nhiễm vào lớp cơ, làm giảm độ dày cơ TC, nội mạc như bị lệch khỏi đường giữa.
– Có thể nội mạc chỉ dày khu trú.
– Dịch có thể có trong lòng TC do tắc kênh cổ TC.
– SIS: dày không đều lan tỏa hoặc khu trú nội mạc TC.
– Vai trò của Doppler còn bàn cãi (phổ ĐM trở kháng thấp).
– Chẩn đoán xác định phải có bằng chứng giải phẫu bệnh.

 

satcbstrong143

satcbstrong144

SA qua ngả AĐ: dày nội mạc khu trú kết hợp polyps nội mạc.
(C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579)

satcbstrong145

Dày không đều nội mạc TC với những nang nhỏ

satcbstrong146

satcbstrong147
SA qua ngả bụng và qua AĐ: dày nội mạc 23 mm, sinh thiết –> carcinoma.

(Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003)

satcbstrong148

Nội mạc TC dày, không phân biệt rõ ranh giới giữa cơ và nội mạc TC.

satcbstrong149

satcbstrong150

Endometrial cancer. Longitudinal transabdominal image (A) shows a bright irregular  endometrium that disrupts the normal hypoechoic subendometrial layer. These features are strongly indicative of invasive endometrial cancer. The addition of colour Doppler (B) whilst showing irregular hypervascularity does not increase the predictive power of the scan.

satcbstrong151

Endometrial cancer. Transvaginal (A) and colour Doppler (B) images of a greatly enlarged endometrium. The outer margins of the endometrium are hard to define and the subendometrial halo has been lost. The surrounding myometrium looks thin. These features suggest myometrial invasion.

Ca LS 1

satcbstrong152

satcbstrong153

satcbstrong154

Ca LS 2

satcbstrong155

satcbstrong156

satcbstrong157

(Hết cl2)

 

satcbstrong158

Dày nội mạc, cấu trúc không đồng nhất, phổ Doppler trở kháng thấp.

satcbstrong159

Siêu âm 2D và Doppler: polyp nội mạc. Biopsy: Endometrial cancer

satcbstrong160

SA qua ngả AĐ: dày nội mạc. SIS: polyps nội mạc. Biopsy: well-differentiated endometrial cancer
Chẩn đoán xác định phải có bằng chứng giải phẫu bệnh.

(Arthus C. Fleischer et al. Sonography in Obstetrics and Gynecology principles and Practice. 6th edition. 2001)

VIÊM NỘI MẠC TỬ CUNG (ENDOMETRITIS)
• Viêm nội mạc thường xảy ra sau sinh, sau nạo thai, kết hợp bệnh lý viêm nhiễm vùng chậu, sau làm thuyên tắc ĐM tử cung (UAE: uterine artery embolization).
• Siêu âm:
– Nội mạc dày, không đều.
– Có hoặc không có dịch trong lòng TC.
– Có thể có mức dịch-dịch.
– Có thể có những bóng khí với bóng lưng dơ.
(C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005. p527-579)

satcbstrong161

satcbstrong162

Viêm nội mạc TC với mức dịch-dịch. Viêm nội mạc TC với những bóng khí: gặp ở 2% sau sinh
thường, nhưng lên đến 85% sau sinh mổ.

satcbstrong163

satcbstrong164

Viêm nội mạc TC với những bóng khí xuất hiện sau UAE 4 tuần

satcbstrong165

Viêm nội mạc TC với những bóng khí xuất hiện sau UAE 3 tháng

UNG THƯ CỔ TỬ CUNG CERVICAL CARCINOMA – CERVICAL CANCER
• Chẩn đoán sớm và dễ dàng bằng Pap smear chứ không phải bằng siêu âm.
• Siêu âm có thể thấy khi bệnh đã tiến triển: khối hồi âm bất thường làm phồng to cổ tử cung, tổn thương có thể lan lên vùng eo và thân tử cung cũng như lan xuống âm đạo.
• Giai đoạn muộn, ung thư có thể xâm lấn thành sau bàng quang, niệu quản, trực tràng.
• Di căn hạch vùng chậu.

satcbstrong166

satcbstrong167

 Hình b–>f của của một bn 

Nhân xơ vùng cổ tử cung (cervical fibroma) !

satcbstrong168

satcbstrong170

satcbstrong171

satcbstrong172

HẾT

BS. Nguyễn Quang Trọng

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 4nd Edition. 2011. p1185-1212
2. Peter M. Doubilet et al. Atlas of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology. 2003
3. Laurent Garel, MD et al. US of the Pediatric Female Pelvis: A Clinical Perspective. Radiographics.      2001;21:1393-1407.
4. George Bega, MD et al. Three-dimensional Ultrasonography in Gynecology-Technical Aspects           and Clinical Applications. J Ultrasound Med 22:1249-1269
5. Robert N. Troiano, MD et al. Müllerian Duct Anomalies: Imaging and Clinical Issues. Radiology       2004;233:19-34.
6. Sangeet Ghai, MD et al. Uterine Artery Embolization for Leiomyomas: Pre- and Postprocedural       Evaluation with US. RadioGraphics 2005;25:1159-1172
7.  Ewa Kuligowska, MD et al. Pelvic Pain: Overlooked and Underdiagnosed Gynecologic
   Conditions. RadioGraphics 2005;25:3-20
8.  Frank Netter. Interactive Atlas of Clinical Anatomy. 1998.
9. Sahar N. Saleem, MD. MR Imaging Diagnosis of Uterovaginal Anomalies: Current State of the            Art. Radiographics. 2003;23:e13.
10.  Reena C. Jha et al. Adenomyosis: MRI of the Uterus Treated with Uterine Artery Embolization.       AJR 2003; 181:851-856
11.  Caroline Reinhold, MD et al. Uterine Adenomyosis: Endovaginal US and MR Imaging
     Features with Histopathologic Correlation. Radiographics. 1999;19:S147-S160.Jardin botanique.      Tours, tháng 5/2012