HÌNH ẢNH CÁC DÂY THẦN KINH SỌ BÌNH THƯỜNG TRÊN KỸ THUẬT MRI STEADY-STATE FREE PRECESSION

Vì các kỹ thuật hình ảnh X quang cải thiện và có thể đánh giá được các chi tiết giải phẫu phức tạp hơn, nên hình ảnh cung cấp thông tin chNn đoán chính xác hơn và cho phép định vì các bất thường tốt hơn. Chẳng hạn, hình ảnh T2w chuNn chỉ mô tả được các dây thần kinh sọ lớn hơn, trong khi chuỗi xung steady state freee precession (SSFP) có khả năng mô tả được đoạn trong bể của tất cả 12 dây thần kinh sọ. Chuỗi xung SSFP cho độ phân giải không gian dưới 1mm và độ phân giải tương phản cao giữa dịch não tuỷ và các cấu trúc đặc, cho phép tái tạo hình ảnh nhiều mặt phẳng rõ nét, làm nổi bật đường đi của mỗi dây thần kinh. Chuỗi xung này trở nên có vai trò chủ đạo trong đánh giá góc cầu tiểu não và ống tai trong. Chuỗi xung này theo tên thương mại hoặc viết tắc từ những chữ cái đầu (chẳng hạn, constructive interference steady state-CISS, và fast imaging employing steady-state acquisition- FIESTA), SSFP cho phép phân biệt chính xác giữa các nhánh thần kinh mặt và thần kinh tiền đình ốc tai, phát hiện chính xác các khối nhỏ trong góc cầu tiểu não và ống tai trong và đánh giá chi tiết nội bạch dịch và ngoại bách dịch trong tai trong. Để tận dụng hết ưu điểm của các chuỗi xung này, bác sĩ X quang cần phải hiểu biết các hình thái chi tiết giãi phẫu tương tự nhau của 12 dây thần kinh sọ trên chuỗi xung SSFP.  

MỞ ĐẦU
Giải phNu các dây thần kinh sọ phức tạp và đánh giá bệnh nhân bị bệnh lý thần kinh sọ đòi hỏi hiểu biết sâu đường đi bình thường của các cấu trúc quan trọng này. Trong khi các chuỗi xung MRI cổ điển cho độ phân giải mô mềm tuyệt với, chúng có thể thiếu độ phân giải không gian cần thiết để xác định các cấu trúc nhỏ hơn như các dây thần kinh sọ. Chuỗi xung SSFP cho phép có độ phân giải không gian cao hơn và mô tả rõ hơn các cấu trúc nội sọ rất nhỏ. Xung SSFP là bất kỳ một xung gradient echo mà trong đó trạng thái ổn định không bằng không (nonzero steady state) phát sinh giữa sư lặp lại xung (pulse repetition) cho cả giá trị thư duỗi dọc và ngang của mô được khảo sát. Để đạt được điều này đòi hỏi phải có góc bật (flip angle) nhỏ và thời gian thư duỗi ngắn. Lợi ích lâm sàng ủa chuỗi xung SSFP nằm ở khả năng tạo ra tín hiệu mạnh trong mô có tỉ lệ T2/T1 cao như dịch não tuỷ và mỡ. Chuỗi xung SSFP đặc biệt hữu ích để nhìn đoạn trong bể của các dây thần kinh sọ vì chúng cho ộ phân giải tương phản tuyệt vời giữa dịch não tuỷ và dây thần kinh cũng như độ phân giải không gian cao với độ dày lát cắt dưới 1mm. Vì vậy, chuỗi xung SSFP đóng vai trò bổ sung bên cạnh các chuỗi xung cổ điển trong hình ảnh MR các dây thần kinh sọ.
Bài này mô tả hình thái bình thường của đoạn trong bể các dây thần kinh sọ, nhấn mạnh các mốc giải phẫu và X quang phân chia ranh giới vị trí dự kiến của các đoạn dây thần kinh sọ, phân biệt chúng với các cấu trúc nhỏ có dạng đường cong khác như các mạch máu. Xem xét cạm bẫy rhường gặp liên quan với việc sữ dụng chuỗi xung SSFP để đánh giá các dây thần kinh sọ.

Dây thần kinh I : thần kinh khứu giác

Không giống như hầu hết các dây thần kinh sọ, thần kinh khứu giác gồm các bó chất trắng và không được bao bọc bởi các tế bào Schwann. Các tế bào thần kinh cảm giác về mùi vị ở trong biểu mô khứu giác dọc theo vòm khoang mũi. Các sợi trục của tế bào này chạy qua lá sàng của xương sang vào hành khứu ở tận cùng phía trước của rãnh khứu (hình 1). Sau rãnh khứu, đoạn bể của thần kinh này chạy phía dưới và giữa hồi thẳng và hồi ổ mắt trong (hình 2). Các sợi trục thứ cấp này trong thần kiinh khứu cuối cùng tận cùng ở thuỳ thái dương dưới trong, móc thái dương và vỏ não mũi trong  (entorhinal)

Hình 1. Axial (a) và coronal (b) SSFP độ dày 8mm thấy thần kinh khứu (mũi tên trắng) trong rãnh khứu lấp đầy dịch não tuỷ và thần kinh thị (mũi tên đen b) được bao bọc bởi dịch não tuỷ tín hiệu cao trong bao màng cứng. Hình 1b. Axial (a) và coronal (b) SSFP độ dày 8mm thấy thần kinh khứu (mũi tên trắng) trong rãnh khứu lấp đầy dịch não tuỷ và thần kinh thị (mũi tên đen b) được bao bọc bởi dịch não tuỷ tín hiệu cao trong bao màng cứng.

Hình 2. Thần kinh khứu. Coronal SSFP độ dày 1mm thấy đoạn trong bể của thần kinh
khứu (mũi tên) nằm dưới và giữa hối thằng (r) và hồi ổ mắt trong (o).

Để tránh nhầm thần kinh khứu với hồi thẳng trên hình axial, cần phải nhớ rằng thần kinh khứu nằm sâu trong rãnh khứu, dưới hồi thẳng. Hình coronal dễ đọc nhất vì dây thần kinh được cắt ngang.

Dây thần kinh II: Thần kinh thị

Giống thần kinh khứu, thần kinh thị là bó cất trắng không có các tế bào Schwann xung quanh. Nó gồm 4 đoạn giải phẫu: võng mạc, hốc mắt, ống thị và đoạn bể (hình 3). Đoạn võng mạc rời nhãn cầu qua lá lỗ củng mạc (lamina cribrosa sclerae) (lỗ thị của củng mạc). Đoạn hốc mắt được bao bọc bởi bao màng cứng chứa dịch não tuỷ chạy ngang qua trung tâm hốc mắt chứa đầy mỡ. Đoạn trong ống là phần nằm trong ống thị giác, dưới động mạch mắt. Điểm cần nhớ: Đoạn này thường bị bỏ qua trên hình ảnh X quang, vì vậy đoạn này cần phải chú ý kỹ trên hình ảnh khi bị mất thị lực. Cuối cùng, đoạn bể của thấn kinh thị có thể nhìn thấy ở bể trên yên, ở đó thần kinh dẫn đến chéo thị. Động mạch não trước đi qua phía trên ngoài ủa đoạn bể thần kinh thị. 

Hình 3. Thần kinh thị. Axial oblique SSFP dày 0.8mm cho thấy 3 trong 4 đoạn dây thần kinh thị. Đoạn võng mạc (mũi tên đen), hốc mắt (đầu mũi tên đen) và trong ống thị (đầu mũi tên trắng). Cũng thấy cuống tuyến yên (mũi tên trắng). Đoạn thứ 4 (trong bể) có thể nhìn thấy ở các hình phía trên hơn.
Điểm mốc giải phẫu chính của đoạn trong bể trên yên gồm cuống tuyến yên, động mạch não trước và thể vú ở sau chéo thị (hình 4). Thần kinh thị tận cùng ở chéo thị ở đó hai thần kinh gặp nhau, bắt chéo và tạo thành dãi thị. Dãi thị chạy quanh cuống não, sau đó hầu hết các sợi trục đi vào thể gối ngoài của đồi thị , vòng quanh sừng dưới của não thất bên (quai Meyer) và đi vào vỏ não thị ở thuỳ chNm. Các đoạn giải phẫu này có thể nhận diện dễ dàng và phân biệt chính xác với bệnh lý kế cận trên chuỗi xung SSFP (hình 5). 

 

Hình 4. Hình axial T2W Fast spin-echo độ dày lát cắt 3mm mô tả tốt hơn mối liên quan
giải phẫu toàn bộ hơn hình ảnh với chuỗi xung SSFP. Đoạn bể của thần kinh thị (mũi tên trắng) dẫn tới chéo thị, giống như chữ χ Hy Lạp ở mặt phẳng này. Dãi thị (các đầu mũi tên trắng) đi về phía sau từ chéo thị đến đồi thị. Các mốc giải phẫu quan trọng gồm thể vú (đầu mũi tên đen) và động mạch não trước (mũi tên đen). 

Hình 5. Phần u còn lại gần chéo thị ở bệnh nhân nữ 18 tuổi sau khi cắt bỏ adenoma tuyến yên. Hình axial oblique SSFP độ dày 0.8mm cho thấy một lớp mỏng dịch não tuỷ (mũi tên) giữa phần u còn lại (t) với thần kinh thị trái và chéo thị, một dấu hiệu gợi ý khả năng cắt bỏ. Phần u còn lại đợc loại bỏ thành công với cách tiếp cận nội soi qua mũi mở rộng.

Vì một hình đơn độc thực hiện với chuỗi xung SSFP, nên thực hiện hình tái tạo SSFP với lát cắt dày có thể cần thiết để cho phép khảo sát toàn bộ chiều dài dây thần kinh trên một hình duy nhất. Hình T2W chuNn cũng hữu ích cho mục đính này (hình 4).

Dây thần kinh III: Thần kinh vận nhãn

Thần kinh ận nhãn bắt nguồn từ các nhân sâu của củ trên (cũ não sinh tư trước), phía trước cống não và phía dưới tuyến tùng. Sau đó thần kinh chạy ngang qua não giữa từ sau ra trước. Điểm cần nhớ: Rễ thần kinh vận nhãn hiện lên trong bể gian cuống và  vùng vào của rễ này trong bể là một cách tốt để nhận ra thần kinh vận nhãn trên hình axial SSFP (hình 6). Trong bể trước cầu não, thần kinh chạy ngang giữa động mạch tiểu não trên và động mạch não sau, làm cho nó dễ nhận ra trên hình coronal SSFP (hình 7). Đoạn xoang hang của thần kinh vận nhãn chạy dọc theo thành bên xoang hang và là thần kinh nằm phía cao nhất trong xoang hang. Sau đó thần kinh vận nhãn đi vào ổ mắt qua khe ổ mắt trên, trước khi tách thành ngành trên và ngành dưới phía ngoài thần kinh thị. Kiến thức giải phẫu này có thể giúp nhận ra vị trí chính xác của bất thường thần kinh (hình 8). 

Hình 6. Thần kinh vận nhãn. Hình axial oblique SSFP độ dày 0.8mm cho thấy thần kinh này (mũi tên nhỏ) hiện ra từ bể gian cuống (mũi tên lớn), nằm phía trong cuống não (p).

                                                                                                                                    


Hình 7. Thần kinh vận nhãn. Hình coronal SSFP độ dày 0.8mm cho thấy thần kinh vận
nhãn (mũi tên trắng) ở dạng cắt ngang nằm giữa động mạch não sau (đầu mũi tên rắng) và động mạch tiểu não trên (đầu mũi tên đen) là nhánh xa của động mạch thân nền (mũi tên đen).

Hình 8. Ép thàn kinh vận nhãn ở bệnh nhân nữ 82 tuổi bị lồi mắt phải. Hình axial SSFP
độ dày 0.8mm cho thấy đẩy lệch và chèn ép dây thần kinh vận nhãn phải ở vùng vào của rễ (mũi tên dài) bởi phàn xa của động mạch thân nền (mũi tên ngắn). So sánh với thần kinh vận nhãn trái bình thường (đầu mũi tên).

Dây thần kinh IV: thần kinh ròng rọc

Thần kinh ròng rọc là thần kinh duy nhất có vùng đi vào của rễ xuất phát từ phần sau thân não. Sau khi thoát ra khỏi cầu não, thần kinh ròng rọc uốn cong về phía trước qua cuống tiểu não trên, rồi chạy dọc theo thần kinh vận nhãn giữa động mạch tiểu não trên và động mạch não sau. Sau đó, thần kinh ròng rọc xuyên qua màng cứng vào bể nền giữa bờ tự do và bờ cố định của lều tiểu não. Sau khi hoàn tất đường đi trong bể, thần kinh ròng rọc chạy qua phía bên của xoang hang ngay bên dưới thần kinh vận nhãn và đi vào ổ mắt qua rãnh ổ mắt trên để dẫn truyền thần kinh cho cơ chéo trên. Thần kinh này mang tên ròng rọc, ròng rọc sợi mà qua đó gân cơ chéo trên chạy qua. Đoạn bể của thần kinh rất nhỏ này dễ xác định nhất ở phía sau bên thân não (hình 9). Dọc theo phần đường chạy nội sọ của nó, thần kinh ròng rọc nằm giữa các lá màng cứng, ở đó khó nhìn thấy trên hình ảnh x quang. Điểm cần nhớ: Cần chú ý đặc biệt mặt trước lều tiểu não ở bệnh nhân nghi ngờ bị liệt chỉ một dây thần kinh ròng rọc.

Hình 9. Thần kinh ròng rọc. Hình axial SSFP độ dày 0.8mm cho thấy cả hai dây thần kinh ròng rọc (mũi tên) hiện ra từ mặt sau não giữa đi ngang qua bể quanh thân não (ambient). Đường chạy đặc trưng của thần kinh ròng rọc cho phép phân biệt chúng với động mạch tiểu não trên gần đó (đầu mũi tên).

Dây thần kinh V: Thần kinh sinh ba

Thần kinh sinh ba là thần kinh sọ lớn nhất. Nó gồm một rễ cảm giác lớn chạy phía trong rễ vận động nhỏ hơn. Các rễ hiện ra từ phía ngoài cầu não giữa và chạy ngang về phía trước qua bể trước cầu não và lỗ thần kinh sinh ba để vào khoang Meckel, một túi chứa dịch não tuỷ ở hố sọ giữa (hình 10). Vì thần kinh sinh ba lớn và đường chạy của nó tiếp tục đi thẳng về phía trước từ phía ngoài cầu não nên dễ nhận thấy trên hầu hết các hình MRI.

Hình 10. Dây thần kinh sinh ba. Hình axial SSFP dày 0.8mm cho thấy rễ cảm giác (đầu mũi tên) và rễ vận động (mũi tên lớn) của thần kinh sinh ba chạy ngang qua bể trước cầu não và đi vào khoang Meckel (mũi tên nhỏ).
Trong khoang Meckel, thần kinh tạo nên một mạng hình mắt lưới, có thể được nhìn thấy chỉ trên hình phân giải cao (hình 11). Dọc theo mặt trước của khoang, thần kinh hình thành hạch Gasser (hạch thần kinh sinh ba) trước khi tách thành ba phân nhánh. Ngành mắt (V1) và ngành hàm trên (V2) của thần kinh di chuyển về phía trong vào xoang hang và thoát ra xương sọ qua khe ổ mắt trên và lỗ tròn, theo thứ tự. Ngành hàm dưới (V3) gồm các nhánh vận động thoát ra xương sọ ở phía dưới qua lỗ bầu dục. 

Hình 11. Dây thần kinh sinh ba. Hình coronal SSFP độ dày 0.8mm ngang mức khoang Meckel cho thấy mạng lưới phức tạp của các nhánh thần kinh sinh ba (mũi tên), kết hợp lại vế phía trước để hình thành hạch Gasser. Cũng thấy được sừng thái dương của não thất bên (đầu mũi tên).

Xem tiếp trang 2