Gastrointestinal stromal tumors (phần 2)

CT
– GISTs ở dạ dày : thường gặp nhất khoảng 60%.

 Hình 21: Hình ảnh điển hình của GISTs ở dạ dày. A, bệnh nhân nữ 58 tuổi, mas mô mềm dưới niêm mạc tâm vị đậm độ đồng nhất, bờ rõ, phát triển ra ngoài (mũi tên). B, bệnh nhân nam 64 tuổi, CT thì động mạch u dưới niêm bắt thuốc cản quang, đồng nhất, bờ rõ, phát triển ra ngoài (mũi tên). (Danai Chourmouzi el al. Gastrointestinal Stromal Tumors: a Pictorial Review. J Gastrointestin Liver Dis. September 2009 Vol.18 No 3, 380)

 — GISTs ở ruột non khoảng 30%
Hình 22: GISTs ở ruột non. mass bắt thuốc khá mạnh và đồng nhất bắt nguồn từ thành ruột non (mũi tên). Đoạn ruột gần trước u dãn (đầu mũi tên). (Kumaresan Sandrasegaran et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: Clinical, Radiologic, and Pathologic Features. AJR 2005;184:806)

– GISTs đại tràng, trực tràng, và thực quản ít gặp
Hình 23: GISTs đại tràng lên ở bệnh nhân nữ 47 tuổi. A, mas mô mềm đại tràng lên, bờ rõ, phát triển ra ngoài, bắt thuốc không đồng nhất (mũi tên), ít dịch cạnh góc manh tràng. B, Hình đại thể sau mổ. GISTs (mũi tên, C= manh tràng, TI = đoạn cuối hồi tràng). (Angela D. Levy et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 2003; 23:300)

Hình 24: GISTs trực tràng ở bệnh nhân nữ 69 tuổi. A, mass ở dưới niêm mạc dọc trái thành trực tràng bắt thuốc khá mạnh (mũi tên). B, hình đại thể sau mổ thấy có nhiều nốt xuất huyết.(Angela D. Levy et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 2003; 23:299)

– GISTs mạc treo và mạc nối rất hiếm gặp, thường do di căn nhiều hơn. 

Hình 25: GISTs thực quản ở bệnh nhân nam 71 tuổi. A, thực quản cản quang, mass chèn ép thực quản. B, CT không cản quang, mass đậm độ mô mềm đồng nhất, thực quản dấu hoa thị. (Angela D. Levy et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 2003; 23:301)

Hình 26: GISTs mạc treo ruột non ở bệnh nhân nam 65 tuổi. A, mass mạc treo ruột non 15 cm, có vùng bắt thuốc cản quang và không bắt thuốc (mũi tên trắng), tổn thương di căn mạc treo (mũi tên đen). B, Hình ảnh tổn thương di căn ở gan. (Angela D. Levy et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 2003; 23:302)

Các yếu tố tiên lương GISTs ác tính trên CT
Rất khó để chẩn đoán chính xác GISTs ác tính trên hình ảnh CT, thường dựa vào các yếu tố sau để tiên lượng nguy cơ ác tính
– Kích thước: > 5 cm, bờ không rõ, bề mặt loét hay nham nhở
– Tính nhất bắt thuốc cản quang không đồng nhất, hoại tử, xuất huyết, nang hoặc biến đổi nang…
– Xâm lấn hay thâm nhiêm thành ống tiêu hóa hoặc cấu trúc xung quanh.
– Di căn các cơ quan: gan là bị di căn nhiều nhất. 

Hình 27: Hình A; bệnh nhân nữ 42 tuổi với GISTs ác tính ở dạ dày. U dưới niêm mạc dạ dày, bờ rõ, bắt thuốc cản quang vừa, với loét ở vùng trung tâm. Hình B; GISTs lành tính ở bệnh nhân, nữ 45 tuổi. một mass với niêm mạc dạ dày bao phủ ở bề mặt, bờ rõ, bắt thuốc đồng nhất. (Hyo-Cheol Kim et al. Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach: CT Findings and Prediction of Malignancy. AJR 2004;183:897)

Hình 28: Hình A; bệnh nhân nữ 72 tuổi với GISTs ác tính ở dạ dày. U dưới niêm mạc dạ dày, bờ rõ, đậm độ không đồng nhất, phát triển chủ yếu ra ngoài thành dạ dày. Hình B; GISTs ác tính ở bệnh nhân, nữ 48 tuổi. một mass đậm độ không đồng nhất, dạng hình quả tạ, phát triển vào trong và ra ngoài dạ dạy. Hình ảnh di căn gan (M). (Hyo-Cheol Kim et al. Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach: CT Findings and Prediction of Malignancy. AJR 2004;183:897)

Hình 29: Hình A; bệnh nhân nữ 61 tuổi với GISTs ác tính ở hổng tràng. U bờ rõ, bắt thuốc cản quang mạnh, có khí bên trong, đậm độ không đồng nhất. Hình B; Nốt di căn ở gan. (Benjamin M. Horwitz et al. Gastrointestinal Stromal Tumor of the Small Bowel.RadioGraphics 2011; 31:431)

Perfusion CT có thể được sử dụng để đánh giá sự tăng sinh mạch sau điều trị. Kỹ thuật này đánh giá rất tốt sự tăng sinh mạch, vận tốc dòng và thể tích máu, nhưng yêu cầu về kỹ thuật cao, phần mềm đặc biệt, vận tốc quét nhanh (0.5 giây/hình), thuốc cản quang bolus tĩnh mạch nhanh 5-7 ml/giây¹⁴.

PET-CT 

Chủ yếu đánh giá di căn và đáp ứng điều trị, PET dựa vào mức độ chuyển hóa glucose trong tế bào. Do đó PET chỉ phát hiện những u ác tính, không chẩn đoán chính xác GISTs.  

Hình 30: Hình ảnh di căn gan và phúc mạc của GISTs. a,b; CT và PET cho thấy nhiều nốt tăng đậm độ và tăng sinh chuyển hóa glucose (mũi tên). Hình c,d CT và PET chụp 2 tháng sau điều trị thấy mass trở nên giảm đậm độ đồng nhất và giảm chuyển hóa glucose. (HAESUN CHOIet al. Imaging Modalities of Gastrointestinal Stromal Tumors. Journal of Surgical Oncology. 2011;104:909)

Hình 31: GISTs ở tá tràng. a,b vùng giảm đậm độ lệch tâm ở tá tràng. c,d hình PET/CT tương ứng. (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 56).

Hình 32: Hình ảnh di căn của bệnh nhân mới mổ GISts ở ruột non. a,c hình coronal CT, b, d hình PET/CT. a,b hình ảnh di căn gan; b,d hình ảnh di căn phúc mạc. (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestin al Stromal Tumors. Springer 2011: 90)

MRI. 

Kỹ thuật cho khảo sát GISTs:

theo Antonella Messina⁵; dùng nhiều coil đặt ở phần bụng trên và dưới bệnh nhân. Trước khi chụp bệnh nhân có thể cần được làm căng dạ dày, ruột non bằng nước (đối với GISTs ở ruột non) hoặc làm sạch trực tràng (đối với GISTs ở trực tràng. Khảo sát các chuỗi xung thường quy của MRI bụng, T1W, T2W, thuốc cản từ ở T1W. Gần đây kỹ thuật DWI (diffusion weighted imaging) cũng được sử dụng. Khảo sát hình thái sử dụng chuỗi xung TSE T1W và HASTE T2W ở mặt cắt axial cho phép phân biệt tốt giữa mô bình thường và bệnh lý (hình 33). Khi tiêm thuốc cản từ khảo sát ở chuỗi xung GRE T1W mặt cắt axial, chụp ở các thời điểm 30”, 60”, 120” sau tiêm thuốc cản từ đường tĩnh mạch (hình 34). 

Hình 33: GISTs ở dạ dày. a, hình HASTE T2W, b và c hình GRE T1W trước và sau tiêm thuốc cản từ. Một mass mô mềm tín hiệu không đồng nhất ở dạ dày, phần mô đặc giảm tín hiệu trên T2W, bắt thuốc cản từ trung bình sau tiêm thuốc (mũi tên đặc) và phần hoại tử tăng tín hiệu trên T2W, không bắt thuốc cản từ (mũi tên rỗng). (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 72)

Hình 34: di căn gan từ GISTs. (a), TSE T2W, (b và c) GRE T1W trước và sau tiêm cản từ, (hình d) nghiên cứu chức năng bán định lượng biểu hiện đường cong tín hiệu – thời gian vùng được ROI ở (c). Tổn thương ở gan tăng tín hiệu không đồng nhất trên T2W (a). Giảm tín hiệu trên T1W (b), với bắt quang không đồng nhất (c). Trong biểu đồ nghiên cứu chức năng (d), đường cong màu xanh tương ứng với vùng ROI động mạch chủ, màu vàng của tổn thương với bắt thuốc mạnh và thải thuốc chậm. (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs –Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 73)

GISTs thông thường tế bào hình thoi chiếm 70%, tế bào biêu mô 20%, hỗn hợp 10% và thành phần lớn là mô đệm biến đổi như hyaline bao quanh mạch máu. Những thay đổi này hạn chế sự chuyển động của phân tử nước nên tín hiệu giảm trên chuỗi khuyến tán và ADC. DWI của GISTs được khảo sát ở mặt cắt axial, chuỗi DW echoplanar với TR và TE cao, FOV 380mm, khuyến tán trực tiếp trong 3 mặt phẳng không gian và giá trị b của 50, 400, và 800 s/mm2 . 

Hình 35: GISTs ở dạ dày, trong DWI. (a) b50, (b) b400, (c) b800, và (d) ADC map. Hình ảnh chứa giá trị b thấp (50 – 400) hiển thị hai mức tín hiệu cao; thành phần mô mềm (mũi tên đặc) và nang hoặc chất hoại tử (mũi tên rỗng).Ở hình giá trị b cao (800) thành phần mô mềm vẫn giữ mức tín hiệu cao (mũi tên đặc), ngược lại thành phần nang hoặc chất hoại tử giảm tín hiệu (mũi tên rỗng). Trong ADC map, mô mềm giảm tín hiệu, nang hoặc chất hoại tử thì tăng tín hiệu (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 73)

Xem tiếp trang 2