HOẠI TỬ BIỆT LẬP MANH TRÀNG DO THIẾU MÁU : CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nam, 60 tuổi nhập viện vì đau hố chậu phải cách nhập viện 6h.

Đại tràng lên ứ dịch nhẹ.Thành đại tràng sát manh tràng dày và ứ dịch.

Thành manh tràng dày bắt thuốc cản quang không đồng nhất. Góc hồi manh tràng có hình ảnh “ruột trong ruột”giống hình ảnh lồng ruột

Target sign. Hình ảnh khí trong thành sau ngoài manh tràng sát góc manh tràng (mũi tên đỏ), hình ảnh ruột thừa bình thường (mũi tên vàng)

Hình ảnh khí trong thành sau ngoài manh tràng. A hình coronal, B hình saggital

Sau phẫu thuật

Hình A. Manh tràng ½ ngoài bị hoại tử toàn bộ, nửa còn lại bị phù nề. Hình B. Phẫu thuật cắt bỏ khối hồi manh tràng, nối hồi tràng vào đại tràng tận bện (ảnh phẫu thuật của bệnh nhân lấy từ http://ngoaikhoathuchanh.info).

Giải phẫu bệnh: Hoại tử manh tràng, không có tắc động mạch hay huyết khối tĩnh mạch. Không có sự hiện diện của sang thương mạch máu.
Bệnh nhân này được chẩn đoán sau mổ: hoại tử biệt lập manh tràng do thiếu máu (isolated ischemic cecal necrosis).

BÀN LUẬN. 
Key word: isolated ischemic cecal necrosis

Viêm đại tràng do thiếu máu là nguyên nhân thường gặp trong bệnh lý viêm đại tràng ở người lớn tuổi. Sự thiếu máu thành đại tràng là hậu quả của sự giảm tưới máu do tắc nghẽn hoặc không và có xu hướng ảnh hưởng theo từng đoạn đại tràng. Đại tràng góc lách, sigma và trực tràng thường bị nhất3. Thiếu máu hoặc nhồi máu biệt lập thường xảy ở đại tràng bên phải hơn và có liên quan đến tình trạng shock của bệnh nhân.
Nguyên nhân gây tắc nghẽn mạch máu; Mạch máu lớn: huyết khối hoặc mảng xơ vữa. Bệnh lý mạch máu nhỏ: tiểu đường, viêm mạch máu, hay xạ trị. Do tắc ruột cơ học.
Nguyên nhân gây tắc tĩnh mạch hiếm gặp như: tình trạng tăng đông máu, tăng áp tĩnh mạch cửa, viêm tụy cấp, gặp trong suy tim.
Nguyên nhân gây thiếu máu đại tràng không do tắc nghẽn là do tình trạng giảm tưới máu gặp trong shock tim, shock nhiễm trùng, shock thần kinh. Tình trạng giảm tưới máu này là do các mạch máu nuôi tạng co thắt để dồn máu về nuôi các cơ quan quan trọng hơn trong shock. Mức độ co thắt của động mạch treo tràng dưới không đáng kể so với mức độ co thắt của động mạch treo tràng trên. Có tác giả cho rằng động mạch treo tràng dưới “trơ” với các kích thích gây co mạch. Vì vậy, khi có sự co thắt các mạch máu nuôi ruột, áp lực trong động mạch mạc treo tràng trên cao hơn áp lực trong động mạch treo tràng dưới. Hậu quả là máu bị “hút” từ động mạch treo tràng trên sang động mạch treo tràng dưới làm gia tăng mức độ thiếu máu cảu đoạn ruột được nuôi dưỡng bởi động mạch treo tràng².
Một số thuốc như nhóm digitalis và catecholamines có thể gây co thắt mạch máu mạc treo gây thiếu máu nuôi ruột. Hoại tử biệt lập manh tràng do thiếu máu rất hiếm gặp và có liên quan đến một số bệnh lý như bệnh lý tim mạn tính, phẫu thuật tim phổi, hóa trị, mảng xơ vữa, hội chứng viêm mạch.
Vì sao manh tràng dễ bị tổn thương hơn các đoạn ruột khác trong các trạng thái giảm tưới máu? Giả thiết về đặc điểm giải phẫu mạch máu của manh tràng được chấp nhận nhiều nhất.
 Manh tràng được cung cấp máu từ hai nhánh động mạch manh tràng trước và động mạch manh tràng sau, chúng là hai nhánh tận của động mạch hồi – đại tràng.
Có 3 trường hợp bắt nguồn của hai nhánh động mạch này.
 1, hai nhánh này cùng xuất phát từ nhánh đại tràng hoặc hồi tràng của động mạch hồi manh tràng (nhánh tận của động mạch treo tràng trên).
2. Mỗi nhánh (trước và sau) xuất phát từ nhánh đại tràng hoặc nhánh hồi tràng của động mạch hồi manh tràng.
3, Hai nhánh này xuất phát từ vòng cung động mạch nối hai nhánh đại tràng và hồi tràng của động mạch hồi manh tràng. Trường hợp này đảm bảo sự tưới máu cho manh tràng tốt nhất.
Hai trường hợp 1, và 2 manh tràng dễ bị thiếu máu nuôi hơn so với các quai ruột kế cận (nhận máu nuôi từ hai nguồn).

Hình A: Hai nhánh động mạch manh tràng trước và sau xuất phát từ vòng cung nối hai nhánh động mạch đại tràng và nhánh hồi tràng của động mạch hồi manh tràng. Trường hợp này manh tràng được cung cấp máu tốt nhất.  Hình B.: Hai nhánh động mạch manh tràng trước và sau xuất phát từ nhánh động mạch đại tràng của động mạch hồi manh tràng. Trường hợp này thiếu máu manh tràng dễ xảy ra hơn.
(Từ A. Michael Simon, MD. Bernard A. Birnbaum, MD. Jill E. Jacobs, MD. Isolated infarction of the cecum CT finding in two patients. Radiology 2000: 515) 

Giả thiết khác về giải phẫu để giải thích vì sao manh tràng dễ bị thiếu máu là độ dài của động mạch thẳng tận cùng (những nhánh này là nhánh động mạch cuối  cùng xuất phát từ cung mạc treo). Những nhánh động mạch thẳng (vasa recta) cấp máu cho đại tràng ở bên phải dài hơn bên trái và dài nhất là những nhánh động mạch thẳng cấp máu cho manh tràng. Một vài tác giả cho rằng sự thông nối (bàng hệ giữa các động mạch thẳng với nhau rất nghèo nàn.

Bảng 1: các nguyên nhân gây thiếu máu ở ruột hoặc viêm đại tràng thiếu máu

(Walter Wiesner, MD. Bharti Khurana, MD. Hoon Ji, MD, PhD. Pablo R. Ros, MD, MPH. CT of Acute Bowel Ischemia. Radiology _ March 2003: p642)

CÁC DẤU HIỆU CT TRONG BỆNH LÝ RUỘT THIẾU MÁU
Độ nhạy của CT trong đánh giá bệnh lý ruột thiếu máu có thể 82%10. Các nghiên cứu gân đây cho thấy độ nhạy còn cao hơn nữa.
Kỹ thuật chụp (từ sách nước ngoài)
– Uống thuốc cản quang và bơm thuốc cản quang hoặc nước đường trực tràng kết hợp với tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch.
– Trong trường hợp nghi ngờ viêm đại tràng thiếu máu: thuốc cản quang đường uống 600 – 750 mL hoặc nước trước khi chụp 30 – 120 mL hoặc bơm 400 – 800 mL thuốc cản quang đường trực tràng.
– Tiêm thuốc cản quang đường tĩnh mạch từ 100 – 150 mL, tốc độ từ 2 – 4 mL/giây

Bảng 2

(Walter Wiesner, MD. Bharti Khurana, MD. Hoon Ji, MD, PhD. Pablo R. Ros, MD, MPH. CT of Acute Bowel Ischemia. Radiology _ March 2003: 637) 

Các dấu hiệu CT trong bệnh lý ruột thiếu máu
1. Dày thành ruột: bình thường 3 – 5 mm, thường dày đồng tâm, gặp trong 26 – 96% trường hợp.
2. Dãn các quai ruột: quai ruột dãn, chứa đầy dịch hoặc có mức dịch khí gặp 56 – 91 % trường hợp
3. Thâm nhiễm dải xe sợi mỡ và dịch ổ bụng: không đặc hiệu, thường có trên những trường hợp nặng gặp khoảng 58 – 88%.
4. Đậm độ thành ruột bất thường: do thành ruột bị phù nề gặp 61% trường hợp, có thể giảm hoặc tăng đậm độ trên CT không cản quang. Trong trường hợp tăng đậm độ có thể do tĩnh mạch dẫn lưu thành mỏng bị xẹp trước hay bị tắc trong khi máu động mạch vẫn đổ về làm mạch máu trong thành bị sung huyết cho hình ảnh tăng đậm độ trên CT không cản quang.
5. Bắt thuốc cản quang bất thường: Bắt thuốc hình bia (target sign), bắt thuốc kém, không bắt thuốc, gặp khoảng 79%¹¹.
6. Khí trong thành ruột và khí trong tĩnh mạch cửa: có giá trị chẩn đoán cao, độ đặc hiệu có thể 100%¹⁰.
Mặc dù các dấu hiệu gợi ý thiếu máu ruột độ đặc hiệu khá cao > 80%, nhưng độ nhạy lại thấp < 60%, kết hợp các dấu hiệu này lại thì độ nhạy càng thấp. Vì vậy không thể loại trừ được thiếu máu ruột khi hình ảnh âm tính¹

Hình 1: A, CT cản quang ở bệnh nhân bị viêm đại tràng thiếu máu. Thành đại tràng xuống dày và giảm đậm độ, lớp niêm, dưới niêm, thanh mạc và lớp dưới thanh mạc bắt quang tạo “target sign”¹² (mũi tên). Không thấy bắt quang lớp cơ vòng do bị nhồi máu. Ít dịch ở mạc trước cạnh thận và mạc chậu hông (đầu mũi tên). Hình B, (bệnh nhân khác) CT không cản quang ở bệnh nhân bị nhồi máu ruột do huyết khối. Mass tròn với vòng khí xung quanh (mũi tên) của hoại tử nhiều quai ruột và phù nề thâm nhiễm mỡ mạc treo dấu (*)
(Walter Wiesner, MD. Bharti Khurana, MD. Hoon Ji, MD, PhD. Pablo R. Ros, MD, MPH. CT of Acute Bowel Ischemia. Radiology March 2003: p645)

Hình 2: A, CT cản quang ở bệnh nhân bị nhồi máu đại tràng ngang. Dãn đại tràng, dày nhẹ thành đại tràng (dựa trên mức độ dãn), khí mạc treo, và hỗn hợp bóng khí (đầu mũi tên) dải khí (mũi tên). Hình B, (bệnh nhân khác) CT không cản quang ở bệnh nhân bị nhồi máu ruột non do huyết khối. Khí ở trong tĩnh mạch mạc treo (mũi tên) một nhánh của tĩnh mạch treo tràng trên. Các quai ruột non nhồi máu mà không có dấu hiệu dày thành.
(Walter Wiesner, MD. Bharti Khurana, MD. Hoon Ji, MD, PhD. Pablo R. Ros, MD, MPH. CT of Acute Bowel Ischemia. Radiology March 2003: p645)

Hình 3: A, CT cản quang ở bệnh nhân bị nhồi máu ruột non do huyết khối. Khí trong tĩnh mạch treo tràng trên (mũi tên) Khí trong thành ruột non nhưng không thấy dấu dày thành ruột (đầu mũi tên). Hình B, (bệnh nhân khác) CT cản quang ở bệnh nhân bị nhồi máu ruột non cấp. Khí ở trong tĩnh mạch cửa các nhánh ở trong gan
(Walter Wiesner, MD. Bharti Khurana, MD. Hoon Ji, MD, PhD. Pablo R. Ros, MD, MPH. CT of Acute Bowel Ischemia. Radiology March 2003: p646)

Hình 4: Coronal cùng một bệnh nhân bị viêm đại tràng không do nhồi máu. (a) mạch máu mạc treo bình thường(mũi tên). (b) dày thành đại tràng xuống (đầu mũi tên).
(Walter Wiesner, MD. Bharti Khurana, MD. Hoon Ji, MD, PhD. Pablo R. Ros, MD, MPH. CT of Acute Bowel Ischemia. Radiology March 2003: p647)

Hình 5: A, CT không cản quang. Dày đồng nhất thành manh tràng (mũi tên) ở bệnh nhân bị hoại tử biệt lập manh tràng. Hình B, CT cản quang đường trực tràng (bệnh nhân khác). Dày đồng tâm thành trực tràng (mũi tên) thâm nhiễm dải xe sợi mỡ cạnh trực tràng (đầu mũi tên) ở bệnh nhân viêm đại tràng thiếu máu không do tắc mạch.
(Walter Wiesner, MD. Bharti Khurana, MD. Hoon Ji, MD, PhD. Pablo R. Ros, MD, MPH. CT of Acute Bowel Ischemia. Radiology March 2003: p642)

Hình 6: A, CT cản quang. Dày thành manh tràng và khí trong thành (mũi tên) ở bệnh nhân bị hoại tử biệt lập manh tràng. Hình B, (bệnh nhân khác). Dày thành manh tràng “target sign” (mũi tên) và thâm nhiễm dải mỡ cạnh manh tràng (đầu mũi tên)
(A. Michael Simon, MD. Bernard A. Birnbaum, MD. Jill E. Jacobs, MD. Isolated infarction of the cecum CT finding in two patients. Radiology 2000; p514) 

KẾT LUẬN
Hoại tử biệt lập manh tràng do thiếu máu là bệnh lý hiếm gặp, có nhiều chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân đau bụng ¼ dưới bên phải. Cần phải lưu ý bệnh nhân già có các bệnh tăng đông máu, viêm mạch máu, suy tim …
Nội soi đại tràng cho chẩn đoán chính xác cao 100% nhưng chống chỉ định trong hoại tử ruột. Các dấu hiệu trên CT giống như những bệnh lý ruột thiếu máu khác. Dấu hiệu khí trong thành ống tiêu hóa và trong tĩnh mạch cửa có giá trị cao để chẩn đoán ruột hoại tử. Chẩn đoán sớm của viêm ruột hoại tử để giảm thiểu tỉ lệ tử vong thực sự là khó khăn, khi có dấu hiệu khí trong thành ruột hoặc trong tĩnh mạch thì đa phần ruột đã bị hoại tử. Do đó cần phải kết hợp thông tin chi tiết lâm sàng và hình ảnh CT. Độ nhạy của CT khoảng 82%¹⁰ nên khi hình ảnh âm tính cũng không nên loại trừ nhất là đối với người già. 

Chung Gia Vien

Tài liệu tham khảo

1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2726470/
   2. http://ngoaikhoathuchanh.info/vn/chitiettintuc.aspx?IDTT=1811201103143
   &IDLOAI=266201002220 
   3. http://emedicine.medscape.com/article/366808-overview#a01
   4. A. Michael Simon, MD. Bernard A. Birnbaum, MD. Jill E. Jacobs, MD. Isolated infarction of the cecum CT finding in two patients. Radiology 2000; 214: 513-516
   5. J. Ruiz-Tovar, C. Gamallo. Ischaemic Caecal Necrosis. Acta Chir Belg, 2008, 108, 341-342
   6. Zdravko Perko1. Partial Cecal Necrosis Treated by laparoscopic Partial Cecal Resection. Coll. Antropol. 30 (2006) 4: 937–939
   7. Jorge Ahualli, MD. The Target Sign: Bowel Wall. Radiology _ February 2005: 549-550
   8. Federle Jeffrey. Diagnostic imaging: abdomen. Amirsys 2004: I-5-36:39
   9. Patrice Taourel. CT of the acute abdomen. Springer 2011: p183-197.
   10. Walter Wiesner, MD. Bharti Khurana, MD. Hoon Ji, MD, PhD. Pablo R. Ros, MD, MPH. CT of Acute Bowel Ischemia. Radiology _ March 2003: p635 – 650
   11. Bs Le Duy Mai Huyen, Bs Vo tan Duc, Bs Ong Kien Huy, PGS.TS Pham Ngoc Hoa. GIÁ TRỊ CỦA HÌNH ẢNH X QUANG CẮT LỚP ĐIỆN TOÁN (CT SCAN) TRONG CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT DO THẮT. Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 – Supplement of No 1 – 2010: 69 – 73
   12. Jorge Ahualli, MD. The Target Sign: Bowel Wall. Radiology _ February 2005; 549 – 550