HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH TREO TRÀNG TRÊN

Ca lâm sàng:

Bệnh nhân nam 15 tuổi, đau bụng nôn ói, bụng chướng vùng thượng vị. Thể trạng gầy. Tiền căn hay đau bụng trên, buồn nôn.

Hình 1A: Dạ dày dãn lớn đến vùng chậu (mũi tên đỏ).

Hình 1B: Dạ dày dãn lớn đến vùng chậu (mũi tên đỏ).

Hình 1C: Dạ dày dãn lớn (mũi tên đỏ). Tá tràng D3 dãn lớn (mũi tên xanh). Điểm  chuyển tiếp ngay giữa động mạch treo tràng trên (ĐMTTT) giống hình mỏ chim. Khoảng cách giữa ĐMTTT và ĐM chủ bụng hẹp d = 3 mm (< 8 mm là có giá trị chẩn đoán)

Hình 1D: sagittal: dạ dày dãn (mũi tên đỏ), ĐM TTT (mũi tên vàng), tá tràng D3 bị chèn ép (mũi tên xanh). E, tái tạo 3D (mũi tên đỏ). F, tái tạo 3D cắt lọc chỉ lấy ĐM chủ bụng và ĐM TTT (mũi tên vàng). Góc giữa ĐMTTT và ĐM chủ bụng rất hẹp đo được12⁰, khoảng cách tại điểm tá tràng D3 đi qua d = 3 – 4 mm. 
Chẩn đoán: hẹp tắc tá tràng tại D3 do hẹp góc ĐMTTT và ĐM chủ bụng (superior mesenteric artery syndrome).
Sau phẫu thuật: Dạ dày dãn to tới mào chậu, dãn tá tràng tới D3 giữa ĐMTTT và ĐM chủ bụng, D4 xẹp. Nối hổng tràng và D3.

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH TREO TRÀNG TRÊN
(superior mesenteric artery syndrome)

Hội chứng ĐMTTT (còn gọi hội chứng Cast, Wilkie) rất hiếm gặp. Hẹp tá tràng D3 ngay giữa động mạch treo tràng trên và động mạch chủ bụng do hẹp góc giữa hai động mạch này. Hội chứng này được Von Rokitansky mô tả lần đầu tiên vào năm 1861 và sau đó là Wilkie thống kê và trình bày lại một cách đầy đủ. Từ đó đến 2006 khoảng 400 ca được báo cáo⁶. Theo báo cáo ở bệnh viện Nhi đồng 1 trong hai năm 2005 – 2007 có 14 ca tuổi từ 8 – 13⁸. Tần suất mắc bệnh chưa thấy thống kê đầy đủ, ở một vài bài nghiên cứu tỉ lệ khoảng 0.2%⁷ (Anderson et al. khảo sát 6000 ca), hoặc 0.78% ³ (Rosa-Jimenez etal khảo sát 1280ca).
Tuổi hay gặp ở trẻ lớn và thanh thiếu niên, trung bình 10 – 16 tuổi, nhưng vẫn có thể gặp ở trên 40 tuổi.

Giải phẫu và cơ chế bệnh lý

Nguyên ủy của ĐMTTT xuất phát từ ĐM chủ bụng ngang đốt sống lưng ¹, đi xuống dưới tạo một góc nhọn với động mạch chủ bụng. Tá tràng D3 đi qua đoạn này tương ứng với đốt sống lưng 3. Góc giữa ĐMTTT và ĐM chủ bụng bình thường khoảng 45⁰, thay đổi khoảng 38 –65^{0 6} hoặc 28 – 65^{0 2}. Khoảng cách giữa hai động mạch này tại tá tràng D3 đi qua khoảng 10 – 28 mm³. Chẩn đoán hẹp góc này khi < 22 – 25⁰, hay khoảng cách < 8 mm¹.

Nguyên nhân ⁶:
– Liên quan đến sụt cân nhanh với sự mất lớp mỡ giữa ĐMTTT và sau phúc mạc (hội chứng chán ăn thần kinh, rối loạn hấp thu, ung thư, bỏng ..)
– Bệnh lý cột sống: dị tật, chấn thương, phẫu thuật cột sống..
– Dây chằng tá hổng tràng ngắn (dây chằng Treitz).
– Động mạch treo tràng trên xuất phát thấp hơn đốt sống lưng 1.
– Một số yếu tố khác: dáng người ốm, vẹo cột sống ra trước, sự phát triển chiều cao nhanh trong khi cân nặng tăng chậm, yếu cơ thành bụng hoặc cơ cột sống, phình ĐMTTT hoặc phình ĐM chủ bụng…
II. Lâm sàng: 
– Đau thượng vị, đầy hơi, khó chịu sau ăn
– Có những cơn đau bụng thượng vị khu trú giảm khi nằm nghiêng trái, gập gối vào bụng⁸.

III. Chẩn đoán hình ảnh:
Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng động mạch mạc treo tràng trên bao gồm⁸:
– Giảm góc động mạch chủ ‐ động mạch mạc treo tràng trên tới 6‐16⁰ (một số tác giả <22-25⁰).
– Giảm khoảng cách động mạch chủ ‐ động mạch mạc treo tràng trên tới 5 ‐ 11 mm (một số tác  giả <8 mm)..

1. Siêu âm:  
Khảo sát được dãn dạ dày, tá tràng đến D3, thấy được vùng chuyển tiếp ở ĐMTTT và ĐM chủ bụng. Đo góc và khoảng cách ĐMTTT trên và ĐM chủ bụng. 

Hình 2: Đo khoảng cách giữa ĐMTTT và ĐM chủ bụng. A, đo được 3.8 mm. B, khoảng cách 9 mm. (Birsen Ünal et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol 2005; 11:91)

2. X quang:

Soi và chụp tá tràng có cản quang ghi nhận⁸: Dãn tá tràng D1 và D2. Chèn ép từ bên ngoài vào tá tràng D3. Tăng nhu động đoạn trên bị chèn ép và lưu thông từ dạ dày xuống tá tràng chậm. Giảm sự tắc nghẽn khi thay đổi tư thế. 

Hình 3: Đo góc giữa ĐMTTT và ĐM chủ bụng. A, đo được 7⁰. B, 32⁰. (Birsen Ünal et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol 2005; 11:91)

Hình 4: A, chụp đối quang kép ở tư thế nằm nghiêng: dãn tá tràng (mũi tên mỏng), dấu ấn ĐMTTT (mũi tên dày) lên tá tràng D3. Hình B, bệnh nhân khác chụp barium tư thế nằm ngửa: dãn tá tràng đến D3 tại đường giữa (mũi tên thẳng), túi thừa tá tràng (mũi tên cong).

(Hình A: Birsen Ünal et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol 2005; 11:91). Hình B: Michael R Federle. SMA syndrome. In: Michael R Federle. Diagnostic imaging: Abdomen. Amirsys 2010: I-4-14) 

CT

Là lựa chọn tốt nhất, đánh giá tốt dãn tá tràng và đo khoảng cách hay góc giữa ĐMTTT – ĐM chủ bụng. Đo góc ở tư thế Sagittal 

4. Vài hình ảnh hội chứng SMA.

Ca 1: Bn nữ 7 tuổi, đau bụng trên, nôn dịch mật, ăn không ngon và sụt cân. Cân nặng 21kg, cao 1.23 m (cân nặng nhỏ hơn chiều cao). Không khai thác được bất cứ tiền căn về rối loạn tâm lý và quá trình tăng trưởng và phát triển. Nhập viện trong tình trạng lờ đờ, mất nước vừa, tim 100l/p, HA 116/63 mmHg, nhiệt độ 37⁰.

Khám lâm sàng bình thường.

Hình 5: A, tái tạo Sagittal đo góc hẹp 14⁰. Hình B, bệnh nhân khác: đo khoảng cách hẹp 11 mm (Hình A: A Hegde. SB Desai. Superior Mesenteric Artery Syndrome Demonstrated by Computed Tomography. J HK Coll Radiol. 2009;11:162). Hình B: Birsen Ünal et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol 2005; 11:91)

Siêu âm: góc ĐMTTT và ĐM chủ bụng = 10⁰

Hình 6a: Mặt cắt dọc và ngang thấy hẹp góc và khoảng cách ĐMTTT và ĐM chủ bụng. 

(Usman Javaid, A.R. Mustafawi, Munir ahmad. The Superior Mesenteric Artery Syndrome (SMAS): Is it really a diagnostic dilemma? Annals of Pediatric Surgery Vol 5, No 3, July 2009, PP 206)

Hình 6b: X quang uống thuốc cản quang: dãn dạ dày và tá tràng trên D3, xẹp D3 ngay mứcgiữa ĐM chủ bụng. 

(Usman Javaid, A.R. Mustafawi, Munir ahmad. The Superior Mesenteric Artery Syndrome (SMAS): Is it really a diagnostic dilemma? Annals of Pediatric Surgery Vol 5, No 3, July 2009, PP 206)

Bệnh nhân được phẫu thuật nối tá hổng tràng.

Hình 7: dãn dạ dày và tá tràng đến đoạn giữa ĐMTTT và ĐM chủ bụng. Tá tràng D3 bị chèn ép xẹp lép bởi hẹp góc ĐMTTT – ĐM chủ bụng ở hai bệnh nhân khác nhau (hình A và B) 

(Hình A: Birsen Ünal et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol 2005; 11:91). Hình B: Michael R Federle. SMA syndrome. In: Michael R Federle. Diagnostic imaging: Abdomen. Amirsys 2010: I-4-14)

Hình 8: Hội chứng ĐM TTT ở do bị vẹo cột sống ra trước gây hẹp góc. 

(Michael R Federle. SMA syndrome. In: Michael R Federle. Diagnostic imaging: Abdomen. Amirsys 2010: I-4-14)

Kết luận

Hội chứng ĐM TTT trên rất hiếm gặp, triệu chứng lâm sàng dễ nhầm lẫn với viêm dạ dày. Ở bệnh nhân nêu ở mục ca lâm sàng đã được chẩn đoán và điều trị bệnh lý dạ dày một thời gian. Khi phát hiện ra thì dạ dày đã mất trương lực cơ, dãn quá mức.
CT là phương tiện tốt nhất để chẩn đoán, với tiêu chuẩn hẹp góc và khoảng cách ngắn lại của ĐM TTT – ĐM chủ bụng.

Chung gia Viễn

Tài liệu tham khảo. 
1. Michael R Federle. SMA syndrome. In: Michael R Federle. Diagnostic imaging: Abdomen. Amirsys 2010: I-4-14:15.
2. A Hegde. SB Desai. Superior Mesenteric Artery Syndrome Demonstrated by Computed Tomography. J HK Coll Radiol. 2009;11:161-163.
3. Birsen Ünal et al. Superior mesenteric artery syndrome: CT and ultrasonography findings. Diagn Interv Radiol 2005; 11:90-95.
4. Usman Javaid, A.R. Mustafawi, Munir ahmad. The Superior Mesenteric Artery Syndrome (SMAS): Is it really a diagnostic dilemma? Annals of Pediatric Surgery Vol 5, No 3, July 2009, PP 205-209.
5. E.Kone et al.CT Angiography of Superior Mesenteric Artery Syndrome. AJR1998:171:1219.\6. Naheda H Jawad1, Abdulla Al-Sanae1, Wafa’a Al-Qabandi. Superior Mesenteric Artery Syndrome: An Uncommon Cause of Intestinal Obstruction ; Report of Two Cases and Review of Literatur. Kuwait Medical Journal 2006, 38 (3): 241-244.
7. Extrinsic compression of the third part of the duodenum (Anderson JR, Earnshaw PM, Fraser GM 1982. Cited in A Hegde. SB Desai. Superior Mesenteric Artery Syndrome Demonstrated by Computed Tomography. J HK Coll Radiol. 2009;11:162).
8. Đào Trung Hiếu.Vũ Ngọc Bảo. Tạ Huy Cần. HỘI CHỨNG ÐỘNG MẠCH MẠC TREO TRÀNG TRÊN: NHÂN 14 TRÝỜNG HỢP. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008