Trường hợp lâm sàng: Vỡ dạ dày do chấn thương
05/02/2017
Các dấu hiệu CT trong thủng ruột non
06/02/2017
TẮC MẠCH MÁU TREO TRÀNG TRÊN
Ca 1: Bệnh nhân nữ 68 tuổi. Tiền căn tiểu đường 7 năm.
Hình 1A: ĐM treo tràng trên lát cắt sát trên chỗ tắc (mũi tên đỏ hình A). Lát cắt dưới thấy bị tắc hoàn toàn do huyết khối (mũi tên đỏ hình B). nhánh hổng tràng của ĐM TTT (mũi tên xanh)
Hình 1B: Hình D hình zoom to của hình C. Ở lát cắt dưới nữa ĐM treo tràng trên tắc hoàn toàn (mũi tên đỏ). Nhánh hổng tràng của ĐM TTT (mũi tên xanh).
Hình 1C: Coronal (hình E) và sagittal thấy rõ ĐMTTT bị tắc hoàn toàn (mũi tên đỏ). Vị trí đoạn ruột non bị nhồi máu, thành mỏng và khí trong thành (mũi tên xanh)
Hình 1D: Hình H hình zoom to của hình G. Thành ruột mỏng và khí trong thành của ruột non.
Sau phẫu thuật: Một đoạn hổng tràng khoảng 25 cm bị hoại tử tím. DMTTT đoạn trên nhánh hồi đại tràng vẫn đập tốt. (vị trí xem hình vẽ).
Hình 1E: Đoạn hổng tràng bị hoại tử trước và sau khi bị cắt bỏ (mũi tên xanh).
Hình 1F: vị trí đoạn hổng tràng bị hoại tử (đánh dấu màu xanh, mô tả lại theo sơ đồ phẫu thuật).
Ca 2: Nhồi máu ruột non do tắc tĩnh mạch treo tràng trên
Bệnh nhân nam 46 tuổi, nhập viện vì đau bụng vùng trên rốn hơn 1 tuần. Đi tiêu phân nhầy máu. Tiền căn khỏe mạnh.
Hình 2A: Huyết khối hoàn toàn TM cửa chính (mũi tên đỏ), và đoạn hợp lưu tĩnh mạch lách và TMTTT (mũi tên màu xanh). Dịch tự do ổ bụng (mũi tên vàng).
Hình 2B: Huyết khối hoàn toàn TM TTT (mũi tên đỏ). Thành một đoạn hổng tràng dày phù nề không thấy bắt thuốc cản quang (hoại tử) (đánh dấu màu xanh). Dịch tự do ổ bụng (mũi tên vàng).
Hình 2C: Ở lát cắt thập hơn. Huyết khối hoàn toàn TM TTT (mũi tên đỏ). Thành một đoạn hổng tràng dày phù nề không thấy bắt thuốc cản quang (hoại tử) (đánh dấu màu xanh). Dịch tự do ổ bụng (mũi tên vàng).
Hình 2D: Hình coronal và sagittal. Huyết khối hoàn toàn TM TTT (mũi tên đỏ). Dịch tự do ổ bụng (mũi tên vàng).
Sau phẫu thuật: Cắt 1m hổng tràng hoại tử. đầu trên còn khoảng 25 cm, đầu dưới còn khoảng 2 m.
Bàn luận: (tóm lược từ các sách báo trong và ngoài nước)
key word: SMA, SMV, small bowel infarction, thrombosis
Nguyên nhân:
a, Tắc ĐMTTT
– Do cục máu đông từ nơi khác di chuyển đến ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (bệnh val tim, can thiệp nội mạch ..). Thường tắc cấp tính nên ít khi có triệu chứng báo trước.
– Do mảng xơ vữa tại nơi tắc. Thường mạn tính, thời gian hình thành mảng xơ vữa dài nên thường có triệu chứng thiếu máu ruột trước đó, và thường có nhiều tuần hoàn bàng hệ. Khi bệnh nhân gặp tình trạng giảm tưới máu (shock) thì những đoạn ruột này dễ bị tăng tình trạng thiếu máu và dẫn đến hoại tử trước tiên.
– Thiếu máu không do huyết khối chiếm 20 – 30%1. Nguyên nhân thường do mạch máu nhỏ bị co thắt gặp ở bệnh nhân shock, hay có thế do các thuốc (digitalis, ergotamine, vasopressin or other vasoconstrictive agents, amphetamine, and cocaine). Khi đó các vùng “watershed” dễ bị thiếu máu nhất.
b, Tắc Tĩnh mạch treo tràng trên
– Hầu hết do huyết khối gặp ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ (tăng đông máu, nhiễm trùng, nằm lâu, viêm tĩnh mạch sâu…)
Các dấu hiệu CT
| Tắc động mạch | Tắc tĩnh mạch |
| Thành ruột mỏng | Thành ruột dày, phù nề nhiều |
| Khí trong thành và mạch máu | Ít gặp hơn |
| Ngấm thuốc không đều (sớm) | Ngấm thuốc đều (sớm) |
| Ít gặp dãn các quai ruột và chứa dịch | Các quai ruột trên đoạn thiếu máu dãn và và chứa dịch (do đoạn ruột bị thiếu máu mất hoặc giảm nhu động) |
| Ít khi có dịch ổ bụng | Dịch ổ bụng |
| Huyết khối động mạch | Huyết khối tĩnh mạch |
1. Dấu hiệu dày thành ruột
Hình 4: Hình A: bệnh nhân nữ 40 tuổi với huyết khối TMTTT và TM cửa. Dày thành đại tràng lên và ngang (đầu mũi tên). Hình B: Tắc ĐMTTT ở bệnh nhân nam 78 tuổi. Các quai ruột dãn và có khí trong thành. Thành ruột rất mỏng “Paper – thin”.
(Akira Furukawa et al (2009). CT Diagnosis of Acute Mesenteric Ischemia from Various Causes. AJR 2009; 192:412)
2. Khí trong thành ruột và mạch máu
Khí trong thành ruột có độ đặc hiệu rất cao 97 – 100%1.
Hình 5: Nhồi máu mạc treo ở bệnh nhân nam 56 tuổi. Khí trong tĩnh mạch mạc treo (vòng tròn). Khí trong thành ruột (đầu mũi tên).
(Akira Furukawa et al (2009). CT Diagnosis of Acute Mesenteric Ischemia from Various Causes. AJR 2009; 192:411)
3. Huyết khối trong lòng mạch máu.
Hình 6: Huyết khối động mạch (A) và tĩnh mạch mạc (B) treo tràng trên ở hai bệnh nhân khác nhau (đầu mũi tên).
(Akira Furukawa et al (2009). CT Diagnosis of Acute Mesenteric Ischemia from Various Causes. AJR 2009; 192:412)
Tóm lại:
Chẩn đoán sớm và đúng trong tắc mạch mạc treo là mong muốn của các nhà lâm sàng. Vì có thể can thiệp nội mạch lấy huyết khối ở động mạch tái lập tuần hoàn để cứu đoạn ruột bị thiếu máu. Trong đó, CT bụng là phương tiện hữu ích, chẩn đoán chính xác cao.
Dấu hiệu khí trong thành có độ đặc hiệu cao, nhưng có nghĩa rằng bệnh nhân đã ở giai đoạn muộn của thiếu máu ruột (hoại tử). Do đó, phát hiện sớm huyết khối trong lòng mạch và đoạn ruột tương ứng vẫn còn bắt thuốc cản quang đều trên CT (chưa hoại tử) là giai đoạn tốt nhất.
Chung Gia Viễn
Tài liệu tham khảo
1. Akira Furukawa et al (2009). CT Diagnosis of Acute Mesenteric Ischemia from Various Causes. AJR; 192:408–416.
2. Franc¸ois Cognet et al (2002). Chronic Mesenteric Ischemia: Imaging and Percutaneous Treatment. RadioGraphics; 22:863–880.
3. H Basavanagowdappa et al (2008). Superior Mesentric Artery Embolism. JAPI VOL. 56 NOVEMBER 2008; 907 – 909.
4. R. Brooke Jeffrey (2007). Diagnostic imaging: emergency. Amirsys; II – 3 – 38 : 3 – 46.
