Trường hợp lâm sàng: Vỡ dạ dày do chấn thương

Bệnh nhân nam 48 tuổi đi xe máy bị TNGT.
 
Dấu hiệu trực tiếp 

Thành dạ dày mất liên tục, lỗ rách ( mũi tên đỏ), thức ăn, bọt khí (mũi tên vàng)

Các dấu hiệu gián tiếp và kèm tổn thương khác.

Dạ dày dãn, chứa đầy dịch và có nhiều bọt khí bên trong (mũi tên vàng). Khí tự do dưới hoành và kẹt trong khoảng cửa (mũi tên đỏ). Dập nhu mô gan (mũi tên xanh).

 

Dịch quanh gan (hạ phân thùy VI) và túi cùng (mũi tên đỏ)

Dịch màng phổi phải (mũi tên đỏ). Tràn khí dưới da (mũi tên vàng). Gãy xương sườn (mũi tên xanh)

CÁC DẤU HIỆU CT TRONG CHẤN THƯƠNG DẠ DÀY
Tổng hợp từ các nguồn sách báo và internet.
Chấn thương dạ dày ít gặp hơn chấn thương các tạng đặc và ruột khác trong chấn thương bụng. Dấu hiệu trực tiếp trên CT rất khó nhận biết. Thông thường được nghĩ đến thủng tạng rỗng khi có khí tự do trong ổ bụng, nhưng không biết được rõ vị trí tổn thương.
Mục đích bài này mô tả các dấu hiệu CT có thể gặp trong chấn thương dạ dày.
Key word: gastric blunt traumatic injury,

GIẢI PHẪU
A. Giải phẫu dạ dày

(Hình A:Frank H.Netter, MD, người dịch Gs.Bs. Nguyễn Quang Quyền, PTS. Phạm Đăng Diệu. Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản y học 1995: p280. 

DẤU HIỆU TRÊN CT
Dấu hiệu trực tiếp: 
Thành dạ dày mất liên tục, thấy được lỗ rách có (hoặc không) hình ảnh thức ăn thoát ra ngoài, sonde dạ dày nằm ngoài dạ dày (đối với tổn thương rách, thủng). Dày thành dạ dày, hoặc thấy khối máu tụ trong thành dạ dày (tổn thưởng đụng dập).

Dấu hiệu gián tiếp:
Khí tự do trong hoặc ngoài phúc mạc (thường có dưới hoành, chung cho các tổn thương thủng tạng rỗng), dịch tự do ở khoang trong ổ bụng, dạ dày dãn do mất trương lực chứa đầy dịch kèm các bóng khí bên trong, có thể có dãn đoạn gần tá tràng, các tổn thương đi kèm khác.

Hình 1: CT thì tĩnh mạch, dạ dày bình thường ở bệnh nhân nam 44 tuổi (hình CT lấy từ một bn) 

Bàn về các dấu hiệu trong chấn thương dạ dày:
Theo kết quả nghiên cứu hồi cứu của Francesco Lassandro và cộng sự (Gastric traumatic injuries: CT findings. European Journal of Radiology 59 (2006) 349–354) ở 25 bệnh nhân chấn thương dạ dày:
Dấu hiệu trực tiếp:
– Thủng, rách dạ dày: 5 ca (20%), trong đó 2 (8%) ca thấy trên CT
– Khối máu tụ trong thành dạ dày: 4 ca (16%), tất cả thấy trên CT
– Dày thành dạ dày: 10 ca (40%)
Dấu hiệu gián tiếp: 
– Khí tự do ổ bụng: 8 ca (32%) trong phúc mạc, 1 ca khí ở khoang sau phúc mạc và trung thất. Trong đó có 3 ca tụ khí đơn độc, khí (không do thủng đường tiêu hóa) ơ quanh dạ dày và khoảng cửa không phải phẫu thuật.
– Dịch tự do trong phúc mạc: 17 ca (68%) trong đó 7 ca (28%) dịch đậm độ máu, 1 ca thức ăn thoát ra ngoài, và 1 ca thấy ống sonde dạ dày ở ngoài dạ dày.
– Tổn thương khác: 7 ca có tổn thương lách, 3 ca tổn thương lách và gan, 1 ca tổn thương gan, 3 ca tổn thương cơ hoành, 2 ca mạc treo, 1 ca lách, gan và thận trái.
Vị trí tổn thương:
– Tâm vị: 20 ca (80%) 
– Hang vị: 3 ca
– Thân dạ dày: 2 ca (1 ca thành trước, 1 ca thành sau)

HÌNH ẢNH CT

(Lấy từ Francesco Lassandro, Stefania Romano, Giovanni Rossi, Roberto Mutob, Salvatore Cappabianca, Roberto Grassi.Gastric traumatic injuries: CT findings. European Journal of Radiology 59 (2006): p351 – 353)

Hình 2: Bệnh nhân nữ 25 tuổi: rách dạ dày sau chấn thương. A, ống sonde dạ dày nằm ngoài dạ dày (mũi tên), khí, dich, và thức ăn (đầu mũi tên). B, hình ảnh thức ăn tăng đậm độ sát chỗ lách bị tổn thương (mũi tên).

Hình 3: Hình A, Bệnh nhân nữ 22 tuổi: rách dạ dày sau chấn thương. Khí trong và sau
phúc mạc, khí trong tĩnh mạch cửa. Hình B, bệnh nhân nữ 26 tuổi tổn thương bề mặt lớp thanh mạc dạ dày (mũi tên). Có bóng khí nhỏ trong phúc mạc (đầu mũi tên) 

Hình 4: A: Bệnh nhân nam 47 tuổi. Khí quanh dạ dày và, khí trong tĩnh mạch cửa sau chấn thương Hình B: Bệnh nhân nam 38 tuổi. Tụ máu trong thành dạ dày (mũi tên).

 
Hình 5: A; Bệnh nhân nam 48 tuổi. Tụ máu thành dạ dày. Hình B: Bệnh nhân nữ 80 tuổi. Tụ máu thành dạ dày. 

KẾT LUẬN 
Chấn thương dạ dày ít gặp và ít được mô tả trong y văn. Chiếm tỉ lệ 04 – 1.7% trong các chất thương bụng [8]. Khi tăng áp lực đột ngột ổ bụng, cơ hoành trái thương bị tổn thương nhiều hơn dạ dày. Vùng tâm vị thường hay bị tổn thương nhiều nhất và thường có tổn thương khác đi kèm.  Dấu hiệu khí, dịch tự do trong khoang bụng thường gặp nhất. Dấu hiệu tụ máu trong thành, hay thấy lỗ rách thành dạ dày ít gặp hơn. Dấu hiệu chắc chắn nhất là thấy ống sonde dạ dày nằm ngoài dạ dày (ít gặp).
CT là phương tiện rất hữu ích để phát hiện và đánh giá mức độ chấn thương bụng.

Chung gia Viễn

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Francesco Lassandro, Stefania Romano, Giovanni Rossi, Roberto Mutob, Salvatore Cappabianca, Roberto Grassi. Gastric traumatic injuries: CT findings. European Journal of Radiology 59 (2006) 349–354.
2. Federle Jeffrey. Diagnostic imaging: abdomen. Amirsys 2010: II-4-16:17.
3. Antonio Luna · Joan C. Vilanova Pablo R. Ros. Learning Abdominal Imaging. Springer 2012: 152-170. 
4. Patrice Taourel. CT of the acute abdomen. Springer 2011: P440 – 444
5. Adam: Grainger & Allison’s Diagnostic Radiology, 5th ed. Elsevier Churchill Livingstone 2008: Chapter 31
6. Jorge Soto, M.D. Stephan Anderson, M.D. Boston University Medical Center Boston, MA CT Clinical Case Study Trauma CT Stomach Rupture & Other Chest, Abdominal, & Pelvic Traumatic Injuries. GE 2006 
7. Stuart E. Mirvis. David R. Gens. Kathirkamanathan Shanmuganathan. Rupture of the Bowel after Blunt Abdominal Trauma: Diagnosis with CT. AJR:159, December 1992.
8. Pikoulis E, Delis S, Tsatsoulis P, Leppaniemi A, Derlopas K, Koukoulides G, et al. Blunt injuries of the stomach. Eur J Surg 1999;165:937– 9.
9. Frank H.Netter, MD, người dịch Gs.Bs. Nguyễn Quang Quyền, PTS. Phạm Đăng Diệu. Atlas giải phẫu người. Nhà xuất bản y học 1995: