Xoắn đường tiêu hóa : các biểu hiện hình ảnh học

Xoắn đường tiêu hóa, một nguyên nhân quan trọng trên lâm sàng của đau bụng cấp hoặc tái phát ở người lớn, vẫn còn gặp khó khăn trong chẩn đoán đối với các bác sĩ X quang trong nhiều trường hợp. Các triệu chứng lâm sàng liên quan với xoắn ruột thường không đặc hiệu, gồm đau, buồn nôn, nôn mửa. Tuy nhiên nếu các bác sĩ lâm sàng không dựa và X quang để chẩn đoán thì xoắn đường tiêu hóa hiếm khi được chẩn đoán trên lâm sàng. X quang quy ước, soi trên màn hình và CT là các phương pháp hình ảnh thường được sử dụng để chẩn đoán. Cần phải chẩn đoán kịp thời để tránh những biến chứng đe dọa tính mạng như thiếu máu và nhồi máu ruột. Vì vậy, các bác sĩ X quang cần có hiểu biết về các biểu hiện hình ảnh khác nhau của xoắn đường tiêu hóa.

MỞ ĐẦU

Xoắn đường tiêu hóa, một nguyên nhân quan trọng trên lâm sàng của đau bụng cấp hoặc tái phát ở người lớn, vẫn còn gặp khó khăn trong chẩn đoán đối với các bác sĩ X quang trong nhiều trường hợp. Các triệu chứng lâm sàng liên quan với xoắn đường tiêu hóa thường không đặc hiệu, gồm đau, buồn nôn, nôn mửa. Vì hiếm khi được chẩn đoán trên lâm sàng nên các thầy thuốc lâm sàng cần nhờ X quang chẩn đoán; X quang quy ước, soi và CT là các phương pháp thường được sử dụng. Cần phải chẩn đoán kịp thời để tránh những biến chứng đe dọa tính mạng như thiếu máu và nhồi máu ruột. Bài này nhấn mạnh đến các đặc điểm lâm sàng khác nhau và các dấu hiệu hình ảnh thường gặp của xoắn đường tiêu hóa.

XOẮN DẠ DÀY

Dạ dày là vị trí tương đối ít bị xoắn. Bệnh nhân bị xoắn dạ dày cấp thường có đau thượng vị, buồn nôn và nôn mửa. Tam chứng lâm sàng hữu ích để nhận ra xoắn dạ dày, tam chứng Borchardt gồm đau thượng vị đột ngột, nôn khan không dứt và không thể đưa ống sonde từ mũi qua dạ dày được. Xoắn dạ dày thường được chia thành hai phân nhóm chính: trục tạng ganoaxial) và trục mạc treo (mesenteroaxial). Xoắn trục tạng thường gặp hơn xoắn trục mạc treo và chiếm khoảng hai phần ba trường hợp xoắn dạ dày. Cả hai đều là cấp cứu ngoại khoa và cần phải được chẩn đoán và điều trị kịp thời. Điểm chú ý xoắn trục tạng xảy ra khi dạ dày xoay dọc theo trục dài và bị tắc, với bờ cong lớn bị đẩy lên trên và bờ cong bé nằm xuống dưới hơn trong ổ bụng. Hang vị xoay về phía trước trên và phình vị xoay về phía sau dưới. Ở người lớn, xoắn trục tạng thường xảy ra nhất trong trường hợp thoát vị sau chấn thương hoặc tháot vị cạnh thực quản làm cho dạ dày di chuyển bất thường dọc theo trục dài. Nếu xoắn nặng hoặc hoàn toàn – tức là xoắn hơn 180 độ – lỗ ra dạ dày bị tắc và dạ dày dãn, lấp đầy dịch. Nếu uống thuốc tương phản dương, thuốc bị đọng lại trong dạ dày. Tuy nhiên,  Điểm chú ý nhiều bệnh nhân bị ít nặng hơn, xoắn một không hoàn toàn hay một phần-xoay dưới 180 độ. Trong các trường hợp này, thuốc cản quang uống vào có thể đi qua dạ dày và vào tá tràng. Bệnh nhân bị thoát vị cạnh thực quản quá mức dẫn đến tạo ra sự xoay thứ phát dạ dày dọc theo trục dài. Các bệnh nhân này thường không có triệu chứng lâm sàng tắc nghẽn và không có bằng chứng tắc trên hình ảnh. trong các trường hợp này, chính xác hơn là mô tả dạ dày có vị trí trục tạng hơn là lồng trục tạng, mặc dù vị trị trục tạng dẫn đến xoắn về sau. Người ta không rõ là các bệnh nhân không triệu chứng có cần điều trị hay là theo dõi trên lâm sàng. Nói chung, độ kịch liệt và độ nặng của triệu chứng quyết định việc xử trí. Ở trẻ em, thoát vị Bochdalek lớn là yếu tố dự báo xoắn dạ dày (hình 1).

Hình 1-2.  A Xoắn trục tạng. Sơ đồ chỉ ra sự xoay của dạ dày dọc theo trục dài. GC = bờ cong lớn. LC = bờ cong bé. Hình B. Xoắn trục mạc treo. Sơ đồ chỉ ra dạ dày xoắn dọc theo trục ngắn. A = hang vị, EJ = chỗ nối thực quảndạ dày.

Xoắn trục mạc treo ít gặp hơn nhiều so với xoắn trục tạng. Nó xảy ra khi dạ dày xoay dọc theo trục ngắn với sự đẩy lệch hang vị lên trên chỗ nối thực quản-dạ dày. Thường xoay một phần (dưới 180 độ) và thường không lien quan với khuyết cơ hoành (hình 2).

Tuy nhiên, Điểm chú ý một số bệnh nhân có thể có xoắn dạ dày phức tạp, với cả hai thành phần trục tạng và trục mạc treo.
Các dấu hiệu X quang của xoắn dạ dày gồm thoát vị một phần lớn dạ dày lên trên cơ hoành, thường kèm các mức khí-dịch khác nhau. Chụp đường tiêu hóa trên có thể được thực hiện để đánh giá xoay dạ dày, cũng như phát hiện sự lưu thông của thuốc cản quang đường uống qua tá tràng. CT đa lát cắt thường được thực hiện trong trường hợp đau thượng vị và nôn, có thể giúp khẳng định sự xoay của dạ dày bị thoát vị và điểm chuyến tiếp (hình 3-5).

Hình 3: A, Xoắn trục tạng. Hình chụp đường tiêu hóa trên thấy xoay hướng lên của dạ dày dọc theo trục dài, dẫn đến đảo ngược bờ cong lớn (GC) lên trên bờ cong bé (LC). Mũi tên = môn vị. Hình b. Xoắn trục tạng. CT thấy dạ dày nằm ngang, thoát vị vào ngực. Mũi tên = môn vị.

 
Hình 4-5. Hình A: Xoắn trục tạng nguyên phát ở trẻ sơ sinh. Hình chụp đường tiêu hóa trên cho thấy đảo ngược bờ cong lớn (GC) và bờ cong bé (LC) dạ dày. Hình B. ở bệnh nhân khác bị Xoắn trục mạc treo. Hình chụp đường tiêu hóa trên trước –sau cho thấy đẩy lệch hang vị (A) lên trên chỗ nối thực quản dạ dày (mũi tên). Cũng thấy thân vị (B) và môn vị (P).

Nếu được chẩn đoán và phẫu thuật phục hồi ngay sau khi khởi đầu triệu chứng, có thể tránh được thiếu máu dạ dày. Tuy nhiên nếu có sự chậm trễ trong nhập viện, chẩn oán hoặc can thiệp, có thể gây thiếu máu dạ dày, dẫn đến hoại tử, thủng hoặc viêm trung thất và viêm phúc mạc (hình 6).

Hình 6. Xoắn dạ dày thủng ở bệnh nhân nam 73 tuổi đau bụng. Hình X quang định vị (a) và hình CT coronal (b) thấy dạ dày chướng và hơi ổ bụng (mũi tên ở a) do xoắn dạ dày thủng, được xác nhận lúc phẫu thuật. Thủng xoắn dạ dày là biến chứng không thông thường do thiếu máu dạ dày. GC = bờ cong lớn. LC = bờ cong bé.  

XOẮN RUỘT GIỮA

Xoắn ruột giữa là một nhóm lâm sang khác nhau và thường gặp nhất ở trẻ em; 60-80% các bệnh nhân có nôn ra mật trong tháng đầu đời. Tuy nhiên, vì việc sử dụng CT trong cấp cứu tăng lên, xoắn ruột giữa ngày càng được ghi nhận nhiều ở người lớn Kém oay ruột non là yếu tố dự báo chính cho xoắn ruột giữa. Trong kém xoay, có sự dính bất thường của mạc treo ruột non, dẫn đến rễ mạc treo ngắn bất thường. Điều nay làm cho ruột non xoắn xung quanh mạc treo, gây tắc và có thể thiếu máu ruột. Xoắn ruột giữa thường xảy ra sớm trong cuộc đời, và trong các trường hợp này, phẫu thuật được thực hiện để sửa chữa sự kém xoay.
Tuy nhiên, Điểm chú ý xoắn cũng có thể xảy ra ở người lớn và trong một số trường hợp có thể biểu hiện là đau bụng từng đợt mạn tính, giảm khi xoắn giảm tự phát. Nếu không giảm tự phát, bệnh nhân ở bất kỳ độ tuổi nào cũng có thể có đau bụng, buồn nôn và nôn mữa.
X quang quy ước thường cho các dấu hiệu không đặc hiệu và hiếm khi gíup được ra chẩn đoán. Mặt khác, khả o sát ruột non và đường tiêu hóa trên bằng cách soi có thể thấy vị trí bất thường đặc trưng của hầu hết ruột non ở bụng bên phải và vị trí bất thường của dây chằng Treitz. Đây thường là khảo sát hình ảnh thích hợp khi nghi ngờ xoắn ruột giữa. Trên các hình ảnh chụp đường tiêu hóa trên, bình thường dây chằng Treitz nằm ở cuống sống L1 trái hoặc bên trái cuống sống L1 trái. Ở bệnh bị kém xoay, dây chằng Treitz ở vị trí bất thường, thường ở dưới và bên phải cuống sống L1 trái. Khi có xoắn ruột giữa, đoạn bị xoắn (thường là đoạn gần) của ruột non có hình ảnh cái vặn nút chai đặc trưng trên hình soi (hình 7)

Hình 7. Xoắn ruột giữa ở trẻ nhỏ. (a) hình ảnh đường tiêu hóa trên thấy ruột non nằm bên phải ổ bụng và không vượt qua đường giữa. (b) hình nghiêng thấy hình ảnh cái vặn nút chai xoắn điển hình của xoắn hổng tràng đoạn gần. (c) Hình nghiêng chụp ở bệnh nhân khác thấy hình ảnh cái vặn nút chai kinh điển.
Đôi khi siêu âm có thể giúp đánh giá mối quan hệ vị trị bất thường giữa động và tĩnh hạch mạc treo tràng trên, với tĩnh mạch nằm ở bên trái động mạch , ngược với hướng thong thường của nó. Tuy nhiên, siêu âm cho không thấy vị trí bất thường của ruột và hiếm khi dùng trong trường hợp này. Hiểu biết các dấu hiệu CT của lồng ruột giữa là quan trọng, vì nhiều bệnh nhân có triệu chứng không đặc hiệu và hình ảnh cắt lớp được đánh giá đầu tiên. Trên CT, một sự xoáy của các mạch máu trong rễ mạc treo có thể thấy ở vị trí xoắn. Cũng có thể thấy mối quan hệ bất thường của động và tĩnh mạch mác treo tràng trên, vị trí lạc chỗ của phần lớn các quai ruột và vị trí bất thường của dây chằng Treitz (được mô tả ở trên) (hình

 

Hình 8. Xoắn ruột giữa ở bệnh nhân bị trụy tim mạch. Hình CT (lát cắt b ở ngay phía dưới a) chụp cấp cứu cho thấy dãn và tăng đậm độ niêm mạc ruột, dấu hiệu chứng tỏ thiếu máu toàn bộ ruột non. Có xoắn ở rễ mạc treo ruột non và thấy có mối quan hệ bất thường giữa động mạch mạc treo tràng trên (mũi tên dài) với tĩnh mạch mạc treo tràng trên (mũi tên ngắn).  

XOẮN ĐẠI TRÀNG

Manh tràng
Xoắn manh tràng chiếm 25-40% các trường hợp xoắn đại tràng. Thường hiện diện các bất thường bẩm sinh của sự cố định đại tràng bao gồm cố định bất thường của đại tràng phải vào sau phúc mạc và vận động bất thường của đại tràng phải. Các yếu tố dẫn đến dãn đại tràng phải như có thai và vừa mới nội soi đại tràng ít gặp hơn và cũng có thể gây xoắn manh tràng

Điểm chú ý ngược với xoắnở các vị trí khác, xoắn đại tràng thường có hình ảnh đặc trưng trên X quang qui ước, có thể đủ để chẩn đoán ở phần lớn bệnh nhân. Tạng dãn chứa đầy hơi, thường nằm lạc chỗ ở phần tư trên trái hoặc bụng giữa, là một đặc điểm X quang của xoắn manh tràng. Tuy nhiên, điều quan trọng để ghi nhận ra rằng, manh tràng có thể bị đẩy lệch ở bất kỳ nơi nào trong ổ bụng. Có thể có hoặc không có tắc gần, phụ thuộc vào độ trầm trọng của xoắn (hình 9, 10)

Hình 9. Xoắn manh tràng ở bệnh nhân nữ đau bụng. X quang quy ước thấy manh tràng dãn chứa đầy hơi (mũi tên) ở phần tư trên trái.

Hình 10. Xoắn manh tràng ở bệnh nhân nữ già bị đau bụng. (a) Hình tái tạo coronal thấy manh tràng dãn (mũi tên) ở phần tư trên trái ổ bụng. Manh tràng đẩy dạ dày chứa đầy thuốc cản quang lên trên và có tắc ruột non. (b) Axial CT thấy quai đại tràng dãn (mũi tên) bị xoắn vào mạc treo và nằm lạc chỗ ở bụng trên.

xem tiếp trang 2