Ca lâm sàng: Lạc nội mạc tử cung gây dính tắc ruột non.

Bệnh nhân nữ 37 tuổi, đi khám vì khoảng hơn 1 năm nay có triệu chứng đau bụng từng cơn quanh rốn lan xuống hạ vị. Cảm nhận có khối chạy từ vùng rốn xuống hạ vị, đau giảm khi trung tiện được. Đau tăng khi có kinh nguyệt

Khám lâm sàng: Sờ có khối hố chậu phải, không di động, dấu hiệu rắn bò (+)

Tiền căn : mổ nang lạc nội mạc buồng trứng trái 2 năm.

Hình ảnh CT.

 

 

 

 

 

 

 

Hình 1: CT có tiêm thuốc tương phản thì tĩnh mạch. A, axial: khối dính chặt của hai quai hồi tràng với nhau. B, quai hồi tràng đoạn trước dãn lớn, thành dày chứa đầy dịch.

 

 

 

 

 

 

 

Hình 2: Đoạn hồi tràng từ khối dính chạy dính sát thành từ cung hai bên và phần phụ phải (mũi tên đỏ), tử cung ( mũi tên vàng).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hình 3: A, Coronal. B, Sagittal. Hai quai hồi tràng dính chặt với nhau, đoạn hồi tràng gần manh tràng thành dày đồng tâm gây hẹp lòng, đoạn còn lại dãn chứa đầy dịch (mũi tên đỏ).

 

 

 

 

 

 

 

 

Hình 4: Dịch túi cùng (mũi tên vàng) và nang buồng trứng trái xuất huyết (mũi tên đỏ).

 

 

 

 

 

 

 

Hình 5: hình ảnh ruột thừa đoạn gốc và đoạn đầu ruột thừa không còn thấy rõ, dính vào đám dính hồi tràng (mũi tên đỏ).

Video CT

Bắc ruột do viêm dính hồi tràng – hồi tràng, hồi tràng – phần phụ phải, hồi tràng – tử cung từ viêm nhiễm phần phụ khả năng do lạc nội mạc tử cung sâu vào 2 phần phụ, ổ bụng.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ảnh phẫu thuật:  viêm dính tắc hồi tràng nghĩ Lạc nội mạc tử cung vào ruột non (giải phẫu bệnh lạc nội mạc tử cung sâu vào vùng chậu, ruột non.

BÀN LUẬN. (Tổng hợp từ nhiều nguồn khác nhau)

Tắc ruột [1]

1. Định nghĩa:

Tắc ruột:  là sự ngưng trệ lưu thông trong lòng ruột. Các chất trong lòng ruột như hơi, dịch đồ ăn, phân không di chuyển được từ trên xuống dưới để tống qua hậu môn ra ngoài.

Bán tắc ruột: bao gồm các nguyên nhân gây hẹp lòng ruột nhưng không gây tắc hoàn toàn. Sự lưu thông trong lòng ruột vẫn còn nhưng khó khăn.

2.Sinh lý bệnh của tắc ruột

a, Rối loạn tại chỗ

 Các chất không lưu thông, ứ trệ làm dãn dần ra đoạn ruột trên chỗ tắc. Trong tắc ruột do nghẹt, thành ruột bị thiếu máu chỉ sau vài giờ các tổn thương thành ruột diễn tiết rất nhanh đến hoại tử ruột.

b, Rối loạn toàn thân.

Nôn làm người bệnh mất nước và điện giải. Với một người nặng 50 kg, lượng dịch tiêu hóa tiết ra 7 – 8 lít và được hấp thụ chỉ còn lại trong phân 100 – 200 ml

Sơ đồ sinh lý bệnh

A. Tắc ruột do dính

1. Tổng quan

Tắc ruột do dây chằng và dính là nguyên nhân thường gặp sau phẫu thuật ổ bụng, chiếm 70 – 80%[1].

Dính bẩm sinh chiếm khoảng 4.7% , dính không có tiền căn phẫu thuật hoặc viêm nhiễm ổ bụng khoảng 2.3%. 93% dính do phẫu thuật chấn thương phúc mạc [22].
Vị trí dính: dính giữa các quai ruột non hoặc ruôt non với vị trí phẫu thuật 84%.

Phân loại mức độ dính [22]:

• Dính nhẹ: dính bởi màng mỏng gồm mô liên kết với tế bào, dạng lưới sợi có ít. Bóc dính dễ dàng.
• Dính vừa: thành phần dính gồm các mạch máu ban đầu và rất nhiều lưới sợi collagen. Có thể cần dụng cụ để gỡ dính.
• Dính chặt: thành phần dính gồm mạch máu rõ, sợi đàn hồi và các sợi cơ. Chỉ có thể bóc tách từng phần nhỏ bằng dụng cụ.
• Dính rất chặt: Các tạng bị dính vào sâu, có thể gây tổn thương lên tạng và bám sâu vào thanh mạc ruột. Chỉ có thể bóc tách bằng dụng cụ và rất khó khăn.

2. Tắc ruột do dính sau phẫu thuật ổ bụng.

Chiếm trên 80% của tắc ruột do dính, nguyên nhân do dây chằng và dính, chủ yếu là dính ruột non [1].

2.1. Nguyên nhân [6]

• Tổn thương ruột và phúc mạc: Trong phẫu thuật, ruôt và phúc mạc có thể bị tổn thương bề mặt thanh mạc ruột và phúc mạc, dẫn đến tạo phản ứng viêm, ức chế tiêu sợi huyết làm thúc đẩy quá trình tạo dính.
• Khâu phúc mạc: gây thiếu máu, hoại tử tăng tạo dính
• Dị vật trong ổ phúc mạc: bột talc, sợi bông từ gạc, chỉ khâu và các chất thoát ra từ ống tiêu hóa gây viêm bao lấy dị vật, dẫn đến tăng tạo dính.
• Gạc phẫu thuật: ghi nhận có sự liên quan sử dụng gạc trong phẫu thuật liên quan đến quá trình tạo dính.
• Máu trong ổ bụng: có sự ghi nhận các cục máu đông lớn có thể gây dính

2.2. Cơ chế bệnh sinh

Cơ chế bệnh sinh của tạo dính trong phúc mạc hiện còn nhiều tranh cãi. Khi phúc mạc bị tổn thương, phản ứng viêm được kích hoạt sẽ phóng thích fibrinogen từ máu và mô. Fibrinogen này phản ứng với thrombin tạo ra fibrin monomers. Dưới sự xúc tác của yếu tố XIIIa những fibrin monomers này trở nên không bị hòa tan phân hủy. Các phản ứng xa hơn với các đại phân tử protein tạo ra hệ lưới fibrin dạng gel. Quá trình này xảy ra nhanh, không quá 3h. Sự kết hợp mạng lưới fibrin dạng gel này với chất nhầy trắng bề mặt tổn thương của phúc mạc xảy ra ở ngày thứ 5 sau phẫu thuật. Kết quả là sự dính được tạo thành [22].

Sự cân bằng quá trình tạo fibrin và ly giải fibrin quyết định đến sự dính có được tạo thành hay không.

Sự hoạt hóa plasminogen ( tPA) bị kìm hãm bởi yếu tố ức chế hoạt hóa plasminogen I và II (plasminogen activator inhibitors -1, 2, PAI I và PAI II). Sự tổng hơp PAI I và PAI II xảy ra khi chấn thương hoặc nhiễm trùng. Plasmin là thành phần quan trọng của quá trình ly giải fibrin. Sự cân bằng giữa ly giải và tạo thành fibrin do số lượng plasmin quyết định [22].

Sau các phẫu thuật vùng bụng, sự cân bằng này bị phá vỡ, quá trình ly giải fibrin giảm. Khi đó fibrin sẽ tạo nên một mạng lưới cho sự phát triển của các mô giàu fibrin-collagen. Các nguyên bào sợi xâm nhập vào lưới fibrin, tạo ra các lưới ngoại bào. các tổ chức dính sẽ hình thành [6].

Cơ chế hình thành dính (Swank. D. J [22] )

3. Các dấu hiệu CT trong tắc ruột do dính
  3.1. Dấu hiệu tắc ruột do dính

  3.1.1. Dấu hiệu khe mỡ (Fat notch sign): Tại điểm chuyển tiếp, thành ruột gập góc do sợi dây dính (không thấy trên CT) tạo một khe giảm đậm độ (mỡ mạc treo). Chẩn đoán tắc ruột do dây dính độ nhạy 61% và độ đặc hiệu 100% [7].

 

 

 

 

 

 

 

Hình 6: Dấu khe mỡ (fat notch sign) trong tắc ruột do dây dính.
(Hình A từ Patrice Taourel. [7]. Hình B Dheeraj Reddy Gopireddy et al [13]).

3.1.2. Dấu mỏ chim (beak sign): tại điểm chuyển tiếp dấu mỏ chim tương ứng với điểm thành ruột bị siết lại. Gợi ý nguyên nhân do dây dính rất cao, và có thể có trong xoắn ruột non [7].

 

 

 

 

 

 

 

 

Hình 7: dấu mỏ chim (beak sign) trong tắc ruột do dây dính.
(Hình A: từ Patrice Taourel. [7]. Hình B: ca bệnh của tác giả)

3.1.3. Dấu hiệu phân trong ruột non (small bowel feces sign): Gợi ý tắc ruột do dính và thời gian tắc ruột hơn là để đánh giá mức độ tắc ruột [7].

 

 

 

 

 

 

 

 

Hình 8: dấu hiệu phân trong ruột non trong tắc ruột (hình A), trong tắc ruột do dính (hình B).
(Hình A từ Patrice Taourel [7]. Hình B Dheeraj Reddy Gopireddy et al [13])

3.2. Các dấu hiệu gợi ý dính khác
 3.2.1. Các dấu hiệu tại ruột

• Quai ruột gập góc đột ngột: bình thường các quai ruột non di động và đường cong mềm mại của quai ruột. Khi bị dính, ruột sẽ bị cố định vào một điểm, dẫn đến sự gấp góc đột ngột của một đoạn ruột.
• 

 

 

 

 

 

 

 

Hình 9: quai ruột gặp góc đột ngột trong dính ruột. (Dheeraj Reddy Gopireddy et al [13])

• Dấu hiệu ruột tụ tập: điển hình cho dính ruột – ruột hoặc các quai ruột với nhau. Còn gọi là đám rối ruột “matted bowel”. Dấu hiệu này gặp trong viêm nhiễm ổ bụng chẳng hạn như lao.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hình 10: Ruột tụ tập thành đám sát vào nhau. (Dheeraj Reddy Gopireddy et al [13])

• Dấu hiệu ruột dính vào các tạng

 

 

 

 

 

 

 

Hình 11: Hình A, Ruột non dính vào thành bàng quang. Hình B, ruột non dính vào thành trên tử cung. (Dheeraj Reddy Gopireddy et al [13])

• Dấu hiệu ruột cố định: Bình thường ruột non di động, nhu động ruột 4 – 32 lần/phút, và sẽ thay đổi vị trí theo thời gian.

 

 

 

 

 

 

 

Hình 12: A, các quai ruột dính sát thành bụng trước, xóa lớp mỡ mặt sau cơ thẳng bung (mũi tên đỏ). B, sau 2 năm không thay đổi vị trí. (Dheeraj Reddy Gopireddy et al [13])

3.2.2. Dấu hiệu tại mạc treo

• Tăng đậm độ khu trú mạc treo: Bình thường mỡ mạc treo đậm độ đồng nhất khoảng – 100 HU. Trong dính làm tĩnh mạch mạc treo bị sung huyết, viêm nhiễm và tụ dịch làm tăng đậm độ mỡ mạc treo.

 

 

 

 

 

 

Hình 13: Tăng đậm độ khu trú mỡ mạc treo, so sánh với bên bình thường. (Dheeraj Reddy Gopireddy et al [13])

• Mạch máu mạc treo sung huyết: 

 

 

 

 

 

 

 

Hình 14: Mạch máu mạc treo thấy rõ do bị sung huyết. Đoạn ruột bị bị dính ở phía dưới. (Dheeraj Reddy Gopireddy et al [13]).

3.2.3. Dấu hiệu ở phúc mạc

• Dày thành phúc mạc: Bất cứ phẫu thuật, thẩm phân phúc mạc hay viêm nhiễm…, đều có thể dẫn đến viêm phúc mạc. Dấu hiệu thành phúc mạc dày có thể liên quan đến dính ruột phía bên dưới.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hình 15: Bệnh nhân thẩm phân phúc mạc. Phúc mạc thành dày xơ cứng, giống như màng bọc cứng các quai ruột. Vôi mạc treo. (Dheeraj Reddy Gopireddy et al [13]).

• Dấu hiện kén phúc mạc (cocoon abdomen): Các quai ruột tụ tập, dính lại, thành phúc mạc dày bao bọc quanh giống như một cái kén.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hình 16: Các quai ruột non dãn chứa đầy dịch, dính sát với nhau ở vùng tiểu khung (mũi tên xanh), thành phục mạc dày bọc quanh giống một cái kén (mũi tên đỏ). (Dheeraj Reddy Gopireddy et al [13]).

• Dính thành bụng trước: bình thường đoạn ruột luôn ngăn cách với mặt sau cơ thẳng bụng bởi mỡ mạc treo và mạc nối. Phẫu thuật làm tổn thương phúc mạc tạng của ruột, mất lớp mỡ mặt sau cơ thẳng bụng và phúc mạc, dẫn đến dính ruột non vào thành bụng trước.

 

 

 

 

 

 

 

Hình 17: Mất lớp mỡ bao cơ thành bụng và phúc mạc, ruột non dính sâu vào thành bụng trước (mũi tên đỏ). (Dheeraj Reddy Gopireddy et al [13]).

3.2.4. Tắc ruột non do dính từ lạc nội mạc tử cung
Lạc nội mạc tử cung chiếm 10% và chủ yếu là vùng chậu, ngoài vùng chậu ít gặp hơn [16].

 

 

 

 

 

 

 

 

Các vị trí lạc nội mạc tử cung. (Pietro Valerio Foti et al. [19])

Lạc nội mạc vào ruột non rất hiếm gặp dưới 1% [16]. Thường lạc ở lớp thanh mạc ruột non, viêm chảy máu tạo sợi dính fibrin nhiều. Một số trường hợp lạc nội mạc sâu vào lớp cơ, gây dày thành hẹp lòng ruột.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hình 18: coronal CT ở bệnh nhân nữ 46 tuổi, đau bụng nôn ói 2 ngày. Cho thấy tắc ruột non với điểm chuyển tiếp và dấu phân trong đoạn xa hồi tràng. (Daniel L. Chan et al [16])

 

 

 

 

 

 

Hình 19: Bệnh nhân trên được phẫu thuật, điểm tắc hẹp cách góc hồi manh tràng 20 cm. A, lạc nội mạc vào đoạn xa hồi tràng. B, lạc nội mạc vào vùng chậu. (Daniel L. Chan et al [16])

4. Tóm lại

 

 

 

 

 

 

Chung Gia Viễn (tổng hợp từ các nguồn  sách báo)

Tài liệu tham khảo

Tiếng Việt

1. Đỗ Đình Công. Tắc ruột cơ học trong Bệnh học ngoại khoa tiêu hóa. NXB Y học 2013: P195-205
2. Nguyễn Văn Hải. Ngoại khoa ống tiêu hóa. NXB Thanh Niên 2016.
3. Nguyễn An, Nguyễn Mạnh Dũng, Lê Phong Huy. Phẫu thuật nội soi do dính sau mổ. Tạp chí Y học TP. HCM. Tập 14, phụ bản số 1, năm 2010 : 200 – 206
4. Nguyễn Văn Hải và cộng sự. Nghiên cứu phẫu thuật nội soi trong điều trị tắc ruôt do dính sau mổ. Y Học TP. Hồ Chí Minh, Tập 17, Số 6, năm 2013: 157-165.
5. Đồng Thanh Thiện, Nguyễn Tô Bảo Hoàng, Nguyễn Thiện Đức, Phan Quốc Việt. Kết quả phẫu thuật tắc ruột do lao hồi manh tràng. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016: 263 – 266.
6. Đặng Ngọc Hùng. Luận án tiến sĩ “Nghiên cứu chỉ định và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ”. Đại học Huế, Trường đại học Y Dược Huế, 2016.

Tiếng Anh

7. Patrice Taourel. CT of the Acute Abdomen. Springer 2011:273 – 308
8. Tabibian et al. Abdominal adhesions: A practical review of an often overlooked entity. Annals of Medicine and Surgery 15 (2017) 9 – 13.
9. Mourad Boudiaf et al. CT Evaluation of Small Bowel Obstruction. RadioGraphics 2001; 21:613–624.
10. Ana Catarina Silva et al. Small Bowel Obstruction: What to Look For. RadioGraphics 2009; 29:423–439
11. Jia Wei Valerie Tong et al. Adhesive small bowel obstruction – an update. Acute Medicine & Surgery 2020;7:e587.
12. Eric Delabrousse et al. Small-Bowel Obstruction from Adhesive Bands and Matted Adhesions: CT Differentiation. AJR 2009; 192:693–697.
13. Dheeraj Reddy Gopireddy et al. Spectrum of CT Findings Related to Bowel Adhesions Without Bowel Obstruction: A Comprehensive Imaging Review. Journal of Clinical Imaging Science, 2020, 10(80):1 – 8.
14. -A. Welbel, G. Majno.Peritoneal Adhesionsand Their Relationto AbdominalSurgery A PostmortemStudy. The American Joumad ot Surgery, Volume’.126.September 1973:345 – 353
15. Alistair AP Slesser1 et al. Acute small bowel obstruction secondary to intestinal endometriosis, an elusive condition: a case report. World Journal of Emergency Surgery 2010, 5:27.
16. Daniel L. Chan et al. A case report of endometriosis presenting as an acute small bowel obstruction. International Journal of Surgery Case Reports 41 (2017) 17–19.
17. Albert M Wolthuis et al. Bowel endometriosis: Colorectal surgeon’s perspective in a multidisciplinary surgical team. World J Gastroenterol 2014 November 14; 20(42): 15616-15623.
18. Nassir Habib et al. Bowel Endometriosis: Current Perspectives on Diagnosis and Treatment. International Journal of Women’s Health 2020:12 35–47.
19. Pietro Valerio Foti et al. Endometriosis: clinical features, MR imaging findings and pathologic correlation. Insights into Imaging (2018) 9:149–172.
20. Dumar Rodríguez Tello et al. Endometriosis in the Colon with Intestinal Obstruction: Case Report and Literature Review. Rev Col Gastroenterol / 29 (2) 2014: 156 – 161.
21. Anne Elodie Millischer et al. Magnetic resonance imaging presentation of deep infiltrating endometriosis nodules before and after pregnancy: A case series. PLOS ONE, October 4, 2019: 1 – 12.