CT TRONG TỔN THƯƠNG RUỘT VÀ MẠC TREO DO CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
Bài PPT của BS. Cao Thiên Tương.

TỔNG QUAN
– Tổn thương bụng là nguyên nhân chính trong bệnh nhân đa chấn thương.
– Khám lâm sang còn gặp khó khăn.
– Quyết định mở bụng cấp cứu phụ thuộc vào huyết động
– FAST (focused abdominal with sonography for trauma)
– Để giảm việc chọc rửa ổ bụng chẩn đoán, cần dựa vào CT
– CT ưu thế hơn trong chẩn đoán tổn thương ruột và mạc treo.
KHÁI NIỆM CHUNG VÀ SINH LÝ BỆNH
– Tổn thương ruột và mạc treo chiếm khoảng 5% chấn thương bụng kín nặng.
– Nhiệm vụ quan trọng nhất của bác sĩ đọc CT là ghi nhận các dấu hiệu tổn thương ruột kín đáo/
– Chẩn đoán trễ dẫn đến biến chứng đáng kể và tử vong do xuất huyết. Chậm chẩn đoán trong vòng 8 – 12h làm tăng tỉ lệ biến chứng và tử vong.
1. 3 cơ chế gây tổn thương ruột và mạc treo:
– Tổn thương dịch chuyển do giảm tốc.
– Tổn thương đề ép do tác động trực tiếp.
– Tổn thương vỡ do tăng áp trong lòng đột ngột.
2. Đoạn đầu hổng tràng và đoạn cuối hồi tràng dễ bị tổn thương do lực chấn thương kín.
KỸ THUẬT CT
– Việc sử dụng thuốc cản quang đường uống còn bàn cãi vì vấn đề an toàn, khả năng chẩn đoán trễ, ít thêm thong tin chẩn đoán để phát hiện tổn thương ruột và mạc treo.
– Tốt nhất dung CT 64 lát cắt, không dung cản quang đường uống, độ dày lát cắt 1.25mm, tái tạo 1.25mm.
– tái tạo coronal và sagittal, dày 2.5mm và khoảng tái tạo 2.5mm.
– Thuốc cản quang tĩnh mạch 100-120ml. Delay 70s cho thì tĩnh mạch cửa.
– Thì muộn 5-7phút tuỳ chọn ởcác bệnh nhân có tổn thương hoặc nghi ngờởthì tĩnh mạch cửa.
MỤC TIÊU

– Ghi nhận các dấu hiệu CT tổn thương ruột và mạc treo trong chấn thương bụng kín
– Phân biệt các dấu hiệu CT của tổn thương có ý nghĩa với tổn thương không có ý nghĩa.
– Nhận diện các đặc điểm CT giống tổn thương ruột và mạc treo trong chấn thương bụng kín.
TỔN THƯƠNG RUỘT NON
1. Các dấu hiệu đặc biệt
– Cắt ngang thành ruột kèm mất liên tục khu trú
– Thuốc cản quang đường uống ngoài lòng ruột (hiếm)
– Hơi ổbụng
– Hơi sau phúc mạc

Hình 1: A, Mất liên tục thành ruột. B, thoát thuốc cản quang đường uống ra ngoài lòng ruột

Hình 2: Trường hợp dương tính giả. Vỡ bàng quang thoát thuốc vào khoang trong phúc mac.

Hình 3: Trường hợp dương tính giả. Hơi tự do ổ bụng? Do tràn khí màng phổi sau chấn thương

2. Các dấu hiệu ít đặc hiệu hơn.
– Dày thành ruột khu trú
– Bắt quang thành ruột bất thường
– Tăng đậm độ mạc treo giới hạn kém rõ (stranding)
– Dịch tự do ổbụng.

Hình 4: Thủng hổng tràng: Khí tự do (mũi tên trắng và tím ngắn), tăng đậm độ mạc treo (mũi tên tím dài), Dày khu trú hổng tràng (mũi tên đen và vòng tròn đỏ).

Hình 5: Dấu dày thành khu trú và tăng đậm độ mạc treo trong thủng hổng tràng

Dấu hiệu: Bắt quang thành ruột bất thường

Hình 6: thành ruột bắt thuốc cản quang kém

Chú ý: bắt thuốc ản quang lan tỏa thành ruột bất thường

Hình 7: Shock giảm thể tích

THỦNG HỔNG TRÀNG

• Mất liên tục thành ruột có độ đặc hiệu cao (100%), độ nhạy thấp (7%).
• Hơi ngoài lòng ruột gợi ý nhiều nhưng không là dấu hiệu đặc hiệu. Hơi ổ bụng thấy trên CT từ 20-75% thủng ruột. 
•  Cần tìm hơi tự do ổ bụng ở cả thì tĩnh mạch cửa và thì muộn

HƠI TỰ DO Ổ BỤNG

• Âm tính giả: thủng bít hoặc tự liền, phát sinh tắc ruột ngăn hơi vào ổ bụng, lượng khí nhỏ có thể được phúc mạc tái hấp thu. 
• Dương tính giả: vỡ bàng quang trong phúc Mạc có đặt sonde Foley, tràn khí màng phổi lượng nhiều (đặc biệt có kèm vỡ hoành), chấn thương do khí áp, hơi tự do ổ bụng lành tính (một số bệnh nhân bị xơ hệ thống), sau chọc rửa ổ bụng chẩn đoán.

GIẢ HƠI TỰ DO Ổ BỤNG

• khí tụ giữa các lá sâu của thành bụng và phúc mạc thành 
• Nguyên nhân: chấn thương trực tràng ngoài phúc mạc, gãy xương sườn tràn khí màng phổi hoặc trung thất

Hình 8: hơi tự do ổ bụng nhưng không thủng tạng rỗng

GIẢ HƠI TỰ DO

Hình 9: Bệnh nhân bị gãy khung chậu và rách thành trực tràng, khí rò vào khoang ngoài phúc mạc

TỔN THƯƠNG TÁ TRÀNG

• Khó phát hiện trên lâm sàng và X quang  gặp riêng biệt hoặc kết hợp với tổn thương gan, lách, tụy.
• Thường do cơ chế chấn thương kiểu đè ép tá tràng trên cột sống, có thể đi kèm với gãy gập L1-L2 (gãy Chance)
• Chẩn đoán trễ tỉ lệ tử vong cao

Dấu hiệu trên CT (hình 10)

Máu tụ tá tràng–> Dày thành

 Mất liên tục thành tá tràng, có thể kèm thoát thuốc cản quang đường uống hoặc đường tĩnh mạch từ chỗ rách 

Dịch cạnh tá tràng, đầu tuỵ và sau phúc mạc. 

Khí sau phúc mạc.

 

TỔN THƯƠNG ĐẠI TRÀNG

chấn thương đại tràng và hậu môn-trực tràng chiếm 5% chấn thương bụng kín

Dấu hiệu trực tiếp tương tự như ruột non

• Hơi tự do ổ bụng đặc hiệu cao (95%) nhưng độ nhạy thấp (25%)
• Dấu hiệu gián tiếp quan trọng: Dày/bắt quang thành ruột khu trú, thâm nhiễm mạc
  treo kế cận và dịch tự do ổ bụng.
  

 

 

 

 

 

 

 

Hình 11: Dày bắt quang niêm mạc, thâm nhiễm mỡ quanh đại tràng

Hình 12: Dày thành đại tràng ngang, thâm nhiễ m mỡ xung quanh

TỔN THƯƠNG HẬU MÔN- TRỰC TRÀNG

• Tỉ lệ tử vong cao 
• Thường đi kèm gãy khung chậu (toác khớp mu, gãy ép trước-sau)
• Cần lưu ý phân biệt tổn thương trực tràng trong và ngoài phúc mạc.
• Thành ngoài và trước 2/3 trên trực tràng có phúc mạc che phủ–> tổn thương đoạn này là trong phúc mạc. 
• 1/3 dưới và 2/3 trên sau không có phúc mạc bao phủ –> ngoài phúc mạc.

Dấu hiệu CT (hình 13): 

• Đặc hiệu nhất: khí ngoài ruột, bằng chứng trực tiếp tổn thương xuyên thành, đang chảy máu liên quan tổn thương thành, thoát thuốc cản quang tĩnh mạch vào lòng ruột. 
• Hình ảnh thì muộn thấy thay đổi kích thước vị trí của dịch thoát mạch. 
• Dấu hiệu gián tiếp tương tự như tổn thương ruột non và đại tràng

 

 

 

TỎN THƯƠNG MẠC TREO VÀ CÁC MẠCH MÁU MẠC TREO

Thường kết hợp với tổn thương ruột, nhưng có thể đơn độc

Tổn thương mạc treo

Các dấu hiệu đặc hiệu: Hình 14 : Máu tụ mạc treo

• Máu tụ mạc treo
• Thoát mạch thuốc cản quang trong phúc mạc.
• Thâm nhiễm mạc treo
• Rách mạc treo kèm thoát vị nội. 
• Kết thúc đột ngột hoặc không    đều thành mạch máu mạc treo       

 

           

 

 

 

 

 

 

Hình 15: thiếu máu ruột         Hình 16: Thoát mạch thuốc cản quang mạc treo

Hình 17: thâm nhiễm mỡ mạc treo

    

 

 

 

 

 

Hình 18: Rách mạc treo kèm thoát vị nội. Hình 19: Mạch máu mạc treo không đều

 

 

 

 

 

 

Hình 20-21: Cắt cụt mạch máu mạc treo

TỔN THƯƠNG RUỘT VÀ MẠC TREO

Độ nhạy 70-95%
Độ đặc hiệu 92-100%

DỊCH TỰ DO Ổ BỤNG

Là dấu hiệu thường gặp nhất trong tổn thương ruột và mạc treo. 

• Trong thực hành, không có dịch tự do ổ bụng loại trừ có tổn thuương ruột và mạc treo cần phẫu thuật (Atri và cs., Radiology 2008;249:524–33.)
• Hầu hết bệnh nhân có tổn thương ruột cần phẫu thuật, dịch tự do ổ bụng thường đi kèm với các dấu hiệu trực tiếp
• Cần đo đậm độ dịch [máu tự do có >30-40 HU].
• Máu tụ phúc mạc do tạng đặc có khuynh hướng tích tụ ở rãnh cạnh đại tràng, khoang Morrison, khoang dưới hoành và vùng chậu.
• Túi dịch khu trú (dấu hiệu “tam giác”) [dịch nằm giữa các lá của rễ mạc treo], thường đặc hiệu hơn cho tổn thương ruột và mạc treo.

KẾT LUẬN

Tổn thương ruột và mạc treo có thể có ý nghĩa trong phẫu thuật hoặc không có ý nghĩa trong phẫu thuật.

• Nhiều dấu hiệu CT đặc hiệu, có ý nghĩa cho phẫu thuật, đó là khuyết thành ruột; hơi tự do ổ bụng, mạc treo hoặc sau phúc mạc, thuốc cản quang uống vào phúc mạc, thoát mạch thuốc cản quang từ mạch máu mạc treo, nhồi máu ruột. [độ nhạy thấp]
• Bác sĩ X quang cần hiểu các dấu hiệu kín đáo thường gặp của tổn thương ruột-mạc treo.

Bs Cao Thiên Tượng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. LeBedis et al, CT Imaging of Blunt Traumatic Bowel and Mesenteric Injuries, Radiol Clin N Am 50 (2012) 123–136
2. Brofman N, Atri M, Hanson JM, et al. Evaluation of bowel and mesenteric blunt trauma with multidetector CT. Radiographics 2006;26:1119–31