HÌNH ẢNH TỔN THƯƠNG XOANG HANG

TÓM TẮT

Mục đích của bài này là điểm lại những tổn thương xoang hang tương đối thường gặp như u,viêm và bệnh lý mạch máu. Thường gặp nhất là các u nguồn gốc thần kinh và u mạch hang.Các u vùng mũi hầu, đáy sọ và xoang bướm có thể lan đến xoang hang như là các di căn theo đường máu và quanh dây thần kinh. Các tổn thương viêm, nhiễm trùng và tạo mô hạt cho thấy bắt thuốc dạng đường hoặc dạng nốt màng não xoang hang nhưng thường có đặc điểm MRI không đặc hiệu. Trong nhiều trường hợp này, có một tổn thương ở nơi nào khác gợi ý chẩn đoán. MRI nhạy trong phát hiện các tổn thương mạch máu như dò động mạch cảnh xoang hang, phình mạch và huyết khối. Xoang hang chứa các cấu trúc mạch máu thần kinh sống có thể bị ảnh hưởng bởi các tổn thương mạch máu, u, nhiễm trùng và thâm nhiễm xuất phát ở ngay xoang hang hoặc lan từ các vùng trong và ngoài sọ kế cận. Bệnh nhân có hội chứng xoang hang thường bị liệt một hoặc nhiều dây thần kinh sọ (III-VI) có thể kèm theo liệt cơ mắt. Bác sĩ lâm sàng cần biết kiểu tổn thương xoang hang, mối tương quan với các cấu trúc mạch máu thần kinh chính, và độ lan vào các mô xung quanh. Các dấu hiệu này là quan trọng để quyết định phương pháp điều trị như vi phẫu, xạ trị hoặ điều trị nội khoa cũng như lập kế hoạch đúng cho phẫu thuật, xạ trị hoặc điều trị nội khoa. Vì đặc điểm MRI của nhiều tổn thương giống nhau và thường không đặc hiệu nên chúng tôi nhấn mạnh các đặc điểm này cho phép đưa ra chẩn đoán phân biệt hợp lý.

Protocol hình ảnh và giải phẫu

Khảo sát hình ảnh MRI xoang hang gồm hình T2W, FLAIR và T1W thường qui cho toàn bộ não. Hình T1W sau tiêm có độ dày <= 3mm trên mặt cắt axial và coronal với ít nhất một mặt phẳng có xoá mỡ. Hình ảnh axial cắt mỏng sau tiêm thuốc có thể dùng kỹ thuật GRE 3D. Nói chung chúng ta tạo ảnh từ đỉnh hốc mắt qua bể trước cầu não. Hình ảnh T2W 3D cắt mỏng (CISS 3D) có thể cho phép nhìn các dây thần kinh sọ riêng biệt trong xoang hang và các bể kế cận. CT tốt nhất là sử dụng máy đa lát cắt sau tiêm thuốc cản quang. Thu hình ảnh axial và coronal với độ dày lát cắt <1mm và tái tạo ở mắt phẳng khác. Xoang hang được cấu tạo gồm hai lá màng cứng tách ra để hình thành kênh tĩnh mạch có vách. Mỗi thành màng cứng gồm một lá ngoài áp sát xương và lá trong tiếp xúc với máu hoặc dịch não tuỷ. Xoang hang trải dài từ đỉnh hốc mắt và khe ổ mắt trên ở phía trước đến khoang Meckel và màng cứng phía sau hơn và các lỗ để các dây thần kinh đi vào. Đường kính ngang xoang hang 5- 7mm, đường kính dọc 5-8mm và đường kính trước sau 10-15mm. Xoang hang gồm một mạng lưới các kênh tĩnh mạch nhỏ có thể chia thành các khoang khác nhau. Dòng tĩnh mạch chính đi vào xoang hang là tĩnh mạch mắt trên và tĩnh mạch mắt dưới, đám rối chân bướm và tĩnh mạch Sylvien. Dòng ra khỏi xoang hang qua xoang đá trên và xoang đá dưới.. Động mạch cảnh trong nằm phía trong cùng của xoang hang và chứa ngã ba cảnh. Các dây thần kinh III , IV và nhánh 1, 2 của thần kinh V (từ trên xuống dưới) nằm ở thành màng cứng phía ngoài của xoang hang (được gọi là ngã ba vận nhãn). Thần kinh V chạy vào phần trung tâm của xoang hang phía dưới ngoài động mạch cảnh trong. Ở bên trong, xoang hang là một khoang nhiều vách, bắt thuốc tương phản mạnh của máu tĩnh mạch chảy chậm hơn. Động mạch cảnh trong là cấu trúc có tín hiệu trống. Đôi khi xoang hang chứa mỡ bình thường (hình 1). Vùng mỡ này có thể nổi trội ở người béo phì, hoặc có hội chứng Cushing hoặc điều trị steroid ngoại sinh.

Hình 1. Lắng đọng mỡ bình thường. Hình axial CT không cản quang thấy lắng đọng mỡ bình thường được phát hiện tình cờ ở xoang hang phía sau. Lắng đọng mỡ này có thể gặp ở người béo phì, dùng corticosteroid hoặc hội chứng Cushing. Khi không có các tình trạng này, chúng không có ý nghĩa.

Các tổn thương u

Schwannoma

Schwannoma dây V là tổn thương xoang hang thường gặp nhất. và trong 50% trường hợp có hình dáng “quả tạ” (dumbbell) điển hình với phần u to ở khoang Meckel và bể trước cầu não và phần eo ở lỗ thần kinh sinh ba. Ngược lại, nó có thể chỉ thấy trong khoang Meckel (hình 2). U có thể có dạng đặc hoặc thành phần nang hoặc xuất huyết, đôi khi có mức dịch. Các u nhỏ có khuynh hướng đồng nhất trong khi u lớn thường có hình ảnh không đồng nhất. Schwannoma là khối tín hiệu thấp hoặc đồng tín hiệu trên T1W, hầu hết tăng tín hiệu trên T2W và bắt thuốc. Manh mối chẩn đoán là u đi theo đường đi của dây thần kinh từ chỗ xuất phát. Schwannoma có thể xuất phát từ các dây thần kinh sọ khác trong xoang hang, đặc biệt dây thần kinh III. Nhiều schwannoma xoang hang và thần kinh VIII hai bên gặp ở bệnh nhân neurofibromatosis type II. 

Hình 2. Schwannoma. Hình axial T1w sau tiêm thấy khối bắt thuốc giới hạn rõ (mũi tên) liên quan khoang Meckel phải. Mặc dầu dấu hiện này không đặc hiệu, khối thường gặp nhất ở vị trí này là schwannoma.

U sợi thần kinh dạng đám rối (plexiform neurofibroma)

U sợi thần kinh dạng đám rối thường liên quan nhiều nhất với dây V, đặc biệt là nhánh 1 và nhánh 2. Đặc điểm hình ảnh gợi ý là là lớn dây thần kinh dạng hình thoi hoặc ngoằn ngoèo, tín hiệu không đồng nhất. Không giống như schwannoma, u sợi thần kinh ít lan đến khoang Meckel. Chúng thường gặp ở 30% bệnh nhân neurofibromatosis type I nhưng hiếm khi ằm ngoài bệnh này.

U bao dây thần kinh ngoại biên ác tính.

U bao dây thần kinh ác tính là sarcoma grade cao, có thể thâm nhiễm xoang hang. Kích thước u lớn (> 5cm), bờ thâm nhiễm kém rõ, phát triển nhanh, tín hiệu u không đồng nhất, và mòn lỗ nền sọ tỉ lệ nghịch với kích thước u gợi ý bản chất ác tính (hình 3). Dấu hiệu hình ảnh không đặc hiệu và chẩn đoán bằng mô học.

Hình 3. U bao dây thần kinh ác tính. Hình coronal T1W sau tiêm cho thấy khối lớn dạng xâm nhập liên quan xoang hang trái, bao bọc động mạch cảnh trong (mũi tên), bào mòn sàn hố sọ giữa, lan vào vùng thái dương dưới.

U mạch hang (cavernous hemangioma)

Hemangioma xoang hang thường gặp hơn ở bệnh nhân nữ khoảng 50 tuổi. Nó nằm trong số các u xoang hang nguyên phát thường gặp nhất cùng với schwannoma và u màng não. U này được hình thành bởi các khoang dạng xoang kèm lớp lót nội mô chứa d òng máu chảy chậm hoặc máu ứ đọng.. Chẩn đoán trước phẫu thuật là quan trọng vì khuynh hướng chảy máu trong lúc cắt bỏ. Các u này gần như tăng tín hiệu trên T1W và T2W và bám vào thành ngoài xoang hang, chẩn đoán có thể gợi ý khi lấp đầy dần thuốc sau tiêm. Mặt khác, chúng cho thấy bắt thuốc mạnh không đồng nhất hoặc đồng nhất không đặc hiệu (hình 4).

Hình 4. U mạch hang. A. Axial T1W sau tiêm thấy khối lớn bắt thuốc mạnh đồng nhất xuất phát từ thành ngoài xoang hang trái. B, axial T1w sau tiêm của u mạch hang khác, thấy bắt thuốc không đồng nhất, cũng xuất phát từ thàn ngoài xoang hang, đẩy động mạch cảnh trong (mũi tên) vào trong. Khi có một khối xuất phát từ thành ngoài xoang hang, chẩn đoán phân biệt quan trọng là u mạch hang với u màng não.

U màng não

Hầu hết u màng não xoang hang xuất phát từ thành màng cứng phía ngoài, nhưng đôi khi có ngoại lệ là nằm bên trong xoang hang. U màng não thường giảm hoặc đồng tín hiệu so với chất xám trên tất cả các chuỗi xung và bắt thuốc mạnh (hình 5A). Đuôi màng cứng thờng có thể thấy chạy ra khỏi bờ u và thường đi vào lều tiểu não cùng bên. U màng não gây chít hẹp lòng động mạch cảnh trong. U màng não có thể lan vào bên trong xoang hang và khoang Meckel và đi qua lỗ dây thần kinh sinh ba vào bể trước cầu não. Chúng có thể có hình ảnh tương tự schwannoma (hình 5B). 

Hình 5. U màng não. A. Axial T2w thấy u màng não đồng tín hiệu với chất trắng, liên quan xoang hang phải và lan từ khoang Meckel vào khe ổ mắt trên. B, Axial T1W sau tiêm ở một bệnh nhân khác cho thấy phần lớn khối choán chỗ bắt thuốc đồng nhất trong khoang Meckel nhưng lan qua lỗ dây thần kinh sinh ba vào bể trước cầu não. Schwannoma cần xem xét trong chẩn đoán phân biệt.

U tuyến yên

U tuyến yên có thể phát triển ra phía ngoài và xâm lấn xoang hang.. Dấu hiệu xâm lấn xoang hang là bao bọc động mạch cảnh trong trong xoang hang > 30% đường kính hoặc u lan ra phía ngoài đến đỉnh (12 giờ) của động mạch chảnh trong. Sự len vào của mô mềm bất thường giữa thành ngoài xoang hang và động mạch cảnh trong là một dấu chỉ tín cậy của xâm lấn xoang hang. Không giống như u màng não, u tuyến yên không làm hẹp động mạch cảnh trong.

U hắc tố bào (melanocytoma)

U hắc tố bào nguyên phát bắt nguồn từ màng mềm của xoang hang. Tổn thương tăng tín hiệu kèm những vùng lốm đốm sắc nét giảm tín hiệu trên T1W và tín hiệu thấp trên T2W, không bắt thuốc.Về mắt hình ảnh có thể không phân biệt được với melanoma màng não nguyên phát, schwannoma hắc tố bào và u mạch hang.

U nguyên sống (chordoma)

U nguyên sống là một u xương bản vuông đường giữa nguyên phát xâm lấn tại chỗ, cũng có thể bắt nguồn hơ i ở phía ngoài từ khớp bán động bướm-chẩm và có thể lan vào xoang hang. Trên T1W, u có tín hiệu trung gian với những vùng tín hiệu cao khu trú biểu hiện của xuất huyết hoặc protein cao. U có tín hiệu tương đối cao trên T2W với những vùng tín hiệu thấp biểu hiện những mảnh còn lại hoặc xương tù. CT thấy phá huỷ xương và đóng vôi.

Sarcoma sụn (chodrosarcoma)

Sarcoma sụn có thể bắt nguồn từ khớp bán động đá-bản vuông và thâm nhiễm xoang hang. CT cho thấy đóng vôi lốm đốm và/hoặc vô định hình. Trên MRI, u thấy tín hiệu thay đổi trên T1w và tín hiệu cao đặc trưng trên T2W. Các vùng tín hiệu cao trên T1W có thể phản ảnh xuất huyết hoặc mucin. Tín hệu cao không đồng nhất trên T2W có thể do các ổ sụn xơ hoặc các vùng khoáng hoá dạng sụn. Bắt thuốc trung bình hoặc rõ rệt và thường không đồng nh ất, mặc dù đôi khi đồng nhất (hình 6). 

Hình 6. Sarcoma sụn. A coronal T1W sau tiêm thấy khối choán chỗ lớn không đồng nhất liên quan xoang hang trái, yên, vùng trên yên, hố sọ giữa cùng bên và vùng thái dương dưới. Khối có thành phần nang phía ngoài. B, axial T2W thấy phần đặc của khối tăng tín hiệu, dấu hiệu điển hình của chodrosarcoma.

Carcinoma mũi hầu

Carcinoma mũi hầu là u ác tính ngoài sọ xâm lấn xoang hang thường gặp nhất. Lan vào nội sọ có thể xảy ra trực tiếp qua mòn xương đáy sọ hoặc lan quanh dây thần kinh qua các nhánh của thần kinh sinh ba (hình 7). U có thể lan qua khớp bán động đá-chẩm và lỗ rách vào xoang hang dưới hoặc qua ống cảnh để vào xoang hang mà không có phá hủy xương. Khi xâm lấn xoang hang, hiện diện khối choán chỗ mũi hầu lớn. Nói chung u giảm hoặc đồng tín hiệu (so với cơ) trên T1W, giảm tín hiệu trên T2W, bắt thuốc tương phản từ trung bình đến mạnh. 

Hình 7. Carcinoma tế bào vảy mũi hầu. Axial T2W cho thấy khối tương đối giảm tín hiệu liên quan đến xoang hang trái và hố yên, lan vào khí bào sàng sau. Nói chung khối xâm lấn giảm tín hiệu trên T2W hoặc là u hoặc là nhiễm trùng do nấm.

U xơ mạch người trẻ (juvenile angiofibroma)

U xơ mạch người trẻ là một u giàu mạch máu ảnh hưởng hầu hết ở các bé trai vị thành niên. Nó có thể lan vào đáy sọ và phần trước của xoang hang qua lỗ tròn, ống chân bướm (vidian canal) hoặc lỗ rách. U có thể xâm lấn xoang hang trực tiếp do mòn xương chân bướm. Tín hiệu trống đặc trưng trên MRI, biểu hiện cấu trúc mạch máu lớn, điển hình cho u này (hình 8).

Hình 8. U xơ mạch người trẻ. Hình axial T1W sau tiêm cho thấy u rất lớn liên quan cả hai xoang hang và bao quanh động mạch cảnh trong (mũi tên).Khối lan vào hố yên, xoang cạnh mũi, hố sọ giữa phải và cả hai hốc mắt. Ghi nhận tín hiệu dòng trống (đầu mũi tên) do mạch máu lớn.

Carcinoma xoang bướm

U ác tính xoang bướm gồm carcinoma tế bào vảy và adenocarcinoma. Chúng có xu hướng hủy xương và lan trực tiếp đến xoang hang. Carcinoma xoang bướm thường có tín hiệu thấp đến trung gian trên T1W, thấp trên T2W và bắt thuốc. Chúng có dấu hiệu hình ảnh không đặc hiệu ngoại trừ thường lệch tâm ở vị trí xoang bướm.

Sarcoma cơ vân (Rhabdomyosarcoma)

Sarcoma cơ vân là u trung mô ác tính thường gặp nhất ở trẻ em. Tổn thương xoang hang thường gặp và có tiên lượng nặng. Phá hủy đáy sọ kèm tổn thương nội sọ và xoang hang trong các trường hợp tiến triển. Tín hiệu u đồng với mô cơ xung quanh trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W. Khối bắt thuốc hơn mô cơ xung quanh.

Di căn

Di căn đến xoang hang có thể theo đường máu hoặc quanh dây thần kinh Các u xa lan theo đường máu đến xoang hang thường là ung thư thận, dạ dày, tuyến giáp, phổi và vú. MRI cho thấy lớn xoang hang, lồi thành ngoài ra phía ngoài và thay thế khoang meckel bằng mô mềm bắt thuốc mạnh (hình 9). Lan quanh dây thần kinh thường gặp dọc theo nhánh thần kinh V. Lan quanh dây thần kinh thường gặp nhất là carcinoma tế bào vảy và carcinoma dạng nang tuyến nhưng cũng có thể gặp trong lymphoma, melanoma, carcinoma tế bào đáy, sarcoma cơ vân, các u nguồn gốc thần kinh và u xơ mạch người trẻ. Đặc điểm MRI của u lan quanh dây thần kinh gồm lớn và bắt thuốc dây thần kinh, lớn và phá hủy lỗ nền sọ (hình 10). 

Hình 9. Di căn. Axial T1W sau tiêm thấy khối bắt thuốc (từ carcinoma vú nguyên phát) ở khoang Meckel trái (mũi tên). Khi không có u nguyên phát ở nơi nào khác, cần phải xem xét chẩn đoán phân biệt schwannoma.

Hình 10. U lan quanh dây thần kinh. Hình coronal T1W sau tiêm thấy dày, bắt thuốc nhánh V3 (mũi tên) của dây thần kinh V phải ở bệnh nhân bị carcinoma nang tuyến trong mũi hầu. B, lát coronal phía sau hơn A, u xâm lấn hạch Gasser và lấp đầy khoang Meckel (mũi tên).  

Xem tiếp trang 2