MRI gan phần II: Tổn thương ác tính
03/02/2017
Tổng quan về shock giảm thể tích máu ở người lớn
03/02/2017

Hình ảnh tổn thương xoang hang

Tiếp theo

Lymphoma và leukemia

Như di căn, lymphoma và leukemia đến xoang hang bằng cách lan trực tiếp từ tổn thương nguyên phát hoặc lan theo đường máu. MRI cho thấy tổn thương thâm nhiễm đáy sọ xâm lấn xoang hang mà không làm hẹp động mạch. Lymphoma và leukemia có thể gây lớn xoang hang lan tỏa và bắt thuốc xoang hang tương tự như hình ảnh di căn. Mặc dù chúng có xu hướng giảm tín hiệu trên T2W, hầu hết không có dấu hiệu MRI đặc hiệu, nhưng chẩn đoán có thể gợi ý do kết quả lâm sàng.

Các rối loạn tăng trưởng lympho sau ghép tạng

Rối loạn tăng trưởng lympho sau ghép tạng là một biến chứng ghép tạng và suy giảm miễn dịch mạn tính biến thiên từ tăng sản tế bào B đến lymphoma non- Hodgkin. Nó có thể biểu hiện hạch cổ, các khối choán chỗ khu trú liên quan vòng bạch huyết Waldeyer và hiếm khi có tổn thương xoang hang. Các tăng trưởng dạng lympho này thường có hình ảnh đồng hoặc giảm tín hiệu trên T1W và T2W vì mật độ té bào thưa và giống lymphoma. Đặc điểm hình ảnh không đặc hiệu và chẩn đoán dựa vào lâm sàng.

Các nang bì (dermoid) và thượng bì (epidermoid)

Nang thượng bì có thể có nguồn gốc ngoài xoang hang và lan vào xoang hang, bắt nguồn ở thành bên xoang hang (nang giữa màng cứng) hoặc là tổn thương trong xoang hang thực sự. Khối giảm/đồng tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W. Trên FLAIR và các hình T2W phân giải cao cho thấy tín hiệu không đồing nhất. Nang này không bắt thuốc. Nang thượng bì có khuếch tán hạn chế với tín hiệu cao hơn dịch não tủy trên hình khuếch tán (hình 11).
ttxoanghang11
Hình 11. Epidermoid. A, axial T1W thấy khối lớn (E) trong khoang Meckel phải. Khối này không bắt thuốc và gần như đồng tín hiệu với dịch não tủy. B, axial T2W ở bệnh nhân này cho thấy khối (E) gần nhu đồng tín hiệu vời dịch não tủy. Mặc dù kích thước khối lớn nhưng dâu hiệu lâm sàng nhẹ. Chẩn đoán phân biệt gồm thoát vị màng não trong thái dương.

Nang bì trong xoang hang thường ở giữa àng cứng và có bờ trơn láng, hình tròn, đẩy động mạch cảnh trong vào trong mà không làm hẹp rõ rệt. Tổn thương này nói chung tăng tín hiệu trên T1W và giảm tín hiệu trên T2W nhưng đôi khi có tín hiệu hỗn hợp trên T2W.

Các rối loạn tăng trưởng mô bào

Tăng sinh mô bào Langerhan làm một bệnh hiếm có thể tổn thương đáy sọ ở trẻ em. Khi đáy sọ bị ảnh hưởng, nói chung có thể chia thành hai dạng. Dạng thường gặp hơn được giới hạn đến phần đá của xương thái dương, trong khi dạng ít gặp có thể xuất phát bất kỳ nơi đâu trong đáy sọ và lan vào hố sọ giữa và xoang hang. Bệnh Rosai-Dorfman là một rối loạn tăng trưởng mô bào ít gặp bệnh nguyên không rõ, có thể thâm nhiễm xoang hang. Nó có thể bắt đầu ở hạch cổ, nhưng các vị trí ngoài hạch như hốc mũi, ổ mắt và tuyến mang tai cũng được báo cáo. Bệnh thường biểu hiện là khối choán chỗ bắt thuốc dựa vào màng cứng ở lồi não, vùng trên yên, xoang hang và vùng xương đá-bản vuông. Bệnh Erdheim-Chester là một dạng tăng sinh mô bào không phải Langerhan hiếm gặp ảnh hưởng đến nhiều cơ quan. Nó có thể thâm nhiễm hạ đồi, hốc mắt, màng cứng và xoang hang. Nó có khối choán chỗ màng cứng ở vùng cạnh yên, liềm đại não và lều tiểu não. Tổn thương bắt thuốc mạnh sau tiêm.

Các tổn thương viêm, nhiễm trùng và tạo mô hạt

Hội chứng Tolosa-Hunt

Hội chứng Tolosa – Hunt là từ chỉ giả u sau hốc mắt lan đến xoang hang. Tam chứng lâm sàng gồm liệt vận nhãn một bên, liệt các thần kinh sọ và đáp ứng ngoạn mục với corticosteroids toàn thân. Bệnh thường bị một bên nhưng có thể hai bên (5%). Mô bệnh học cho thấy quá trình viêm không đặc hiệu độ thấp với lympho bào và tương bào. các dấu hiệu MRI gồm lớn xoang hang chứa mô mềm bất thường, đồng tín hiệu với cơ trên T1W và sáng hoặc tối trên T2W, bắt thuốc kèm hẹp khu trú động mạch ảnh trong (hình 12).
ttxoanghang12
Hình 12. Hội chứng Tolosa-Hunt. A, axial T2w thấy mô mm giảm tín hiệu khắp xoang hang phải và lan vào khe ổ mắt trên. B, coronal T1W sau tiêm thấy bắt thuốc mạnh và lan tỏa, liên quan khoang Meckel.

U nguyên bào sợi cơ dạng viêm (inflammatory myofibroblastic tumor)

U nguyên bào sợi cơ dạng viêm là một bệnh hiếm ảnh hưởng đến hốc mắt và lan vào xoang hang ở 10% bệnh nhân. Bệnh có đặc điểm là thâm nhiễm tế bào viêm và đáp ứng xơ khác nhau. Đặc điểm MRI điển hình là lớn khu trú cơ ngoài hốc mắt và tổn thương mô mềm thay thế mô mỡ, có thể lan vào xoang hang. Tổn thương giảm hoặc đồng tín hiệu trên T2W, phụ thuộc vào lượng mô xơ và tế bào, bắt thuốc. U này có thể không phân biệt được với viêm giả u vô căn trên hình ảnh (hình 13).
ttxoanghang13
Hình 13
. U nguyên bào sợi cơ dạng viêm. Axial T1W sau tiêm thấy dày và thâm nhiễm cơ ngoài ổ mắt, nhiu hơn ở cơ thẳng trong (R) và lan vào xoang hang cùng bên (mũi tên). Có bắt thuốc nổi bất các cơ này và mỡ sau hốc mắt.

Viêm dày màng não phì đại vô căn

Viêm dày màng não phì đại vô căn là bệnh viêm hiếm gặp với tổn thương màng cứng lan tỏa, có thể lan vào xoang hang. MRI thấy dày màng cứng và bắt thuốc, có thể lan rộng hoặc khu trú hơn (hình 14). Khi liềm não và lều tiểu não bí tổn thương, thường thấy lan vào xoang hang. Bệnh này có thể dẫn đến huyết khối xoang hang, phù chất trắng và não úng thủy do tăng áp lực tĩnh mạch.
ttxoanghang14
Hình 14. Viêm dày màng não vô căn. Hình coronal T1w sau tiêm thấy dày không đặc hiệu xoang hang phải ngang mức lỗ bầu dục. Có lẽ có dày nhẹ thành ngoài màng cứng ở xoang hang đối bên.

Viêm dày màng não do lao

Ở một số nơi trên thế giới, lao tương đối thường gặp, gây viêm dày màng não, tạo ra khối ngoài trục lan tỏa hoặc khu trú dọc theo bề mặt xoang hang. Tổn thương bắt thuốc mạnh đồng nhất và có thể có dạng nốt. Chúng có tín hiệu xám trên T2W. Sự hiện diện viêm màng não bể nền có thể gợi ý chẩn đoán. Có thể hình ảnh giống với sarcoid.

Nhiễm trùng nấm

Nhiễm nấm Aspergillus xâm lấn có thể ảnh hưởng đến xoang bướm ở bệnh nhân giảm miễn dịch và có thể lan vào nội sọ với xâm lấn xoang hang. Nhiễm trùng này thấy tín hiệu thấp trên T1W và T2W, có thể qui cho sự hiện diện của các thành phần sắt từ và calcium trong nấm và sự lắng kết chất nhầy. Bắt quang mạnh không đồng nhất (hình 15). Mucormycosis mũi-não thường là nhiễm trùng cơ hội bộc phát cấp, có thể ảnh hưởng đến ổ mắt và các xoang cạnh mũi. MRI gồm khối mô mềm bắt thuốc ở đỉnh hốc mắt và xoang hang kèm dày và đẩy lệch cơ thẳng trong ra ngoài, tổn thương xoang sàng kế cận. Lan vào xoang hang có thể dẫn đến huyết khối và dày thành động mạch cảnh trong với hẹp lòng động mạch. Actinomycosis hiếm gặp và có thể đi vào xoang hang qua sự lan trực tiếp từ tai hoặc xoang hoặc theo đường máu. Các đặc điểm MRI không đặc hiệu. Các nhiễm trùng này cần lưu ý ở bệnh nhân giảm miễn dịch có bất kỳ một kiểu bệnh lý xoang cạnh mũi lan ra khỏi thành xương của xoang. 
ttxoanghang15
Hình 15. Nhiễm trùng nấm. Coronal T1W sau tiêm thấy tổn thương do Aspergillus niêm mạc xoang bướm trái (mũi tên trắng), lan ra ngoài và dẫn đến huyết khối xoang hang kế cận (mũi tên đen). Động mạch cảnh trong xoang hang (đầu mũi tên) bị hẹp và thành động mạch dày đáng kể. B, ở bệnh nhân khác, hình axial T1W sau tiêm thấy bắt thuốc niêm mạc xoang bướm phải kèm khối mô mm bắt thuốc ở xoang hang đồng bên (bao gồm khoang Meckel), với hẹp động mạch cảnh trong và dày thành rõ rệt.

Bệnh u hạt Wegener (Wegener granulomatosis)

Bệnh u hạt Wegener là bệnh hiếm nguyên nhân không rõ liên quan với u hạt hoại tử ở các xoang cạnh mũi , hốc mũi và/hoặc hốc mắt. Tổn thương xoang hang hiếm gặp. MRI thấy dày và bắt thuốc màng não lan đến xoang hang. Xoang hang có tín hiệu thấp do sự hiện diện của mô xơ và bắt thuốc mạnh đồng nhất. Trong hầu hết các bệnh nhân, chẩn đoán được xác định trước khi có bất kỳ một khảo sát hình ảnh nào.

Sarcoidosis

Tổn thương màng cứng có thể gặp trong sarcoidosis và lan đến xoang hang. Sự hiện diện của nhiều tổn thương dựa vào màng cứng, viêm dày màng não hoặc bắt thuốc màng mềm, dày các dây thần kinh sọ, dày hạ đồi, nhiều tổn thương não rải rác và tổn thương chất trắng đa ổ quanh não thất có thể đưa ra khả năgn chẩn đoán sarcoidosis. Hình ảnh tổn thương không đặc hiệu, nhưng tổn thương có xu hướng tối trên T2W và có thể kèm phù não kế cận.

Các tổn thương mạch máu.

Dò động mạch cảnh xoang hang

Dò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường giữa hệ động mạch cảnh và xoang hang, có thể chia thành 4 kiểu. Dò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp (kiểu A) là thông nối dòng chảy cao giữa động mạch cảnh và xoang hang xảy ra sau chấn thương hoặc do vỡ phình động mạch cảnh trong xoang hang. Các tổn thương này cấp tính với lồi mắt theo mạch đập, phù kết mạc và hội chứng xoang hang. Dò động mạch cảnh xoang hang màng cứng (kiểu B-D) là dò dòng chảy thấp xảy ra giữa các nhánh màng não của động mạch cảnh và xoang hang, xu hướng có triệu chứng nhẹ hơn dò trực tiếp. Các dấu hiệu MRI của dò động mạch cảnh xoang hang gồm dãn xoang hang với nhiều cấu trúc tín hiệu trống kèm lồi mắt và dãn tĩnh mạch mắt trên. Trên hình GRE, dòng trống cho thấy tín hiệu cao. Sự hiện diện của tăng tín hiệu liên quan dòng chảy trên hình MRI chụp mạch gợi ý chẩn đoán trong bối cảnh lâm sàng đúng. Các dấu hiệu phụ khác là hình ảnh “bẩn” của mỡ sau hốc mắt và lớn các cơ ngoài ổ mắt. Do sự hiện diện của thông nối trong xoang hang, dò dòng cvhảy rất cao có thể dẫn đến lớn cả hai xoang hang (hình 16).
ttxoanghang16
Hình 16. Dò động mạch cảnh xoang hang. Hình ảnh axial gốc từ hình chụp mạch MR cho thấy tăng tín hiệu liên quan dòng chảy ở phần trong của xoang hang trái (mũi tên) do dò kiểu trực tiếp.

Phình mạch

Phình động mạch cảnh xoang hang chiếm 5% các phình mạch lớn (đường kinh 2.5cm). Chúng có thể gây hội chứng xoang hang do hiệu ứng choán chỗ, viêm hoặc vỡ vào xoang hang với hậu quả gây dò động mạch cảnh xoang hang. Hầu hết là vô căn, nhưng đôi khi có thể do chấn thương hoặc nhiễm trùng. Phình mạch rõ rệt thấy tín hiệu trống trên hình MRI spin echo. Phình mạch lớn gây huyết khối cho thấy tín hiệu hỗn hợp biểu hiện các giai đoạn khác nhau của cục máu đông trong thành (do bóc tách mạn tính) hoặc trong lòng. Dòng máu đi qua phần còn lại của lòng có tín hiệu trống trên hình spin echo và tín hiệu cao trên hình GRE (hình 17).
ttxoanghang17
Hình 17. Phình động mạch cảnh trong xoang hang. A, axial thấp phình (A) động mạch cảnh trong xoang hang trái Ghi nhận artifact dòng chảy khẳng định bản chất do mạch đập của tổn thương. B, Hình coronal MIP từ hình chụp mạch CT ở bệnh nhân này thấy phình động mạch cảnh trong xoang hang trái.

Huyết khối

Huyết khối xoang hang có thể do nhiễm trùng từ các khoang mũi xoang, hốc mắt và/hoặc một phần ba giữa mặt. Các dấu hiệu MRI của huyết khối xoang hang gồm thay đổi tín hiệu và/hoặc kích thước và đường bờ xoahg hang. Mặc dầu huyết khối bán cấp bộc lộ tín hiệu cao trên tất cả các chuỗi xung và dễ nhận thấy, huyết khối cấp có thể đồng tín hiệu và khó chẩn đoán. Bắt thuốc viền ngoại vi của xoang hang lớn có thể gợi ý cục máu đông bên trong. Các dấu hiệu gián tiếp có thể giúp gợi ý chẩn đoán là dãn tĩnh mạch mắt trên, lồi mắt và tăng bắt thuốc màng cứng dọc theo bờ ngoài của xoang hang và liều tiểu não cùng bên (hình 18). Sự hiện diện viêm xoang và các triệu chứng lâm sang phù hợp khẳng định chẩn đoán. 
ttxoanghang18
Hình 18. Huyết khối xoang hang. A, Coronal T1W sau tiêm thấy lớn và bắt thuốc không đồng nhất xoang hang phải, chứa các vùng tín hiệu thấp (mũi tên) tương ứng cục máu đông. B, coronal T1W sau tiêm ở bệnh nhân khác thấy cục máu đông lớn không bắt thuốc gây phình lớn xoang hang trái. Động mạch cảnh trong cùng bên bị hẹp nhẹ.

Bs Cao Thiên Tượng 
Nguồn: Imaging Lesions of the Cavernous Sinus  A.A.K. Abdel Razeka and M. Castillob a Department of Diagnostic Radiology, Masnoura Faculty of Medicine, Mansoura, Egypt
b Department of Radiology, University of North Carolina, Chapel Hill, NC American Journal of Neuroradiology 30:444-452, March 2009