Tiếp theo

Dây thần kinh VI: thần kinh vận nhãn ngoài

Dây thần kinh vận nhãn ngoài hiện lên từ các nhân phía trước não thất IV, rồi chạy về phía trước qua cầu não đến chỗ nối hành-cầu não và vào bể trước cầu não (hình 12). Sau khi đi ngang qua bể trước cầu não theo hướng sau-trước, thần kinh vận nhãn chạy dọc theo mặt sau xương bản vuông (clivus), nằm trong bao sợi gọi là ống Dorello (hình 13). Sau đó dây thần kinh tiếp tục đi qua đỉnh xương đá phía trong và đi qua xoang hang phía trong, vào hốc mắt qua khe ổ mắt trên d0ể dẫn truyền thần kinh cho cơ thẳng ngoài.

Hình 12. Thần kinh vận nhãn ngoài. Hình axial SSFP độ dày 0.8mm ngang mức chỗ nối hành-cầu não cho thấy cả hai dây thần kinh vận nhãn ngoài (mũi tên) ở đó chúng chạy
ngang qua bể trước cầu não. Đáy cầu não (p) và đỉnh hành não (m) nhìn thấy ở lát cắt này, góc cầu tiểu não (CPA) và động mạch than nền (đầu mũi tên) là các mốc giải phẫu quan trọng. 

Hình 13. Thần kinh vận nhãn ngoài. Hình axial SSFP độ dày 0.8mm ngang mức chỗ nối
hành-cầu não cho thấy thần kinh vận nhãn ngoài đi vào ống Dorello (mũi tên) dọc theo mặt sau của xương bản vuông. Các điểm mốc mạch máu gồm động mạch thân nền (đầu mũi tên đen) và động mạch tiểu não trước dưới (đầu mũi tên trắng).
Cần nhớ rằng, thần kinh vận nhãn ngoài hầu như chạy suốt toàn bộ chiều dài của xương bản vuông. Điểm cần nhớ: Các bác sĩ X quang cần phải cảnh giác với các bất thường xương bản vuông và đỉnh xương đá trong trường hợp liệt thần kinh vận nhãn ngoài. Mặc dầu thần kinh vận nhãn ngoài nằm gần động mạch tiểu não trước dưới và có khNu kính như nhau, hai cấu trúc này chạy theo các hướng trực giao và vì vậy dễ phân biệt được (hình 13)

Các dây thần kinh sọ VII và VIII: các dây thần kinh mặt và tiền đình- ốc tai.

Thần kinh VII và VIII có đường đi như nhau trong ống tai trong và trong bể (hình 14). Cả hai đều hiện lên từ mặt ngoài bờ dưới cầu não và chạy ngang bể góc cầu tiểu não theo một góc chéo. Ở đó, chúng ở rất gần động mạch tiểu não trước dưới. Sau đó, các dây thần kinh chạy qua lỗ ống tai trong (lỗ giữa bể góc cầu tiểu não và ống tai trong) và chạy ngang theo chiều dài ống tai trong. Hình ảnh X quang mô tả chính xác mối tương quan của các dây thần kinh với khối choán chỗ ở góc cầu tiểu não có thể giúp lập kế hoạch phẫu thuật (hình 15). 

Hình 14. Hình axial SSFP độ dày 0.8mm, thấy các đường đi song song của thần kinh
mặt (đầu mũi tên đen) và thần kinh tiền đình trên (đầu mũi tên trắng) khi chúng chạy ngang góc cầu tiểu não để vào ống tai trong qua lỗ ống tai trong (mũi tên đôi).

Hình 15. U màng não góc cầu tiểu não ở bệnh nhân nữ 52 tuổi bị điếc tiếp nhận bên
trái. (a) Axial SSFP độ dày 0.8mm cho thấy u lấp đầy ống tai trong (mũi tên) và lan vào bể góc cầu tiểu não. Mối liên quan giữa u và các dây thần kinh VII, VIII không được chỉ ra rõ rệt. (b) Hình coronal oblique độ dày 0.8mm cho thấy liên quan trực tiếp dây thần kinh mặt (đầu mũi tên), chống chỉ định phẫu thuật cắt bỏ u. U được điều trị bằng xạ phẫu định vị.

Trong ống tia trong, thần kinh tiền đình ốc tai tách thành 3 phần (ốc tai, tiền đình trên và tiền đình dưới). Ba nhánh thần kinh tiền đình – ốc tai này, cùng với dây thần kinh mặt, có hình ảnh đặc trưng trên hình sagittal oblique SSFP (hình 16). Các hình ở mặt phẳng này thường dùng nhất để phát hiện bất sản thần kinh ốc tai. 

Hình 16. Bất sản thần kinh ốc tai ở bé gai 4 tuổi điếc tai bẩm sinh xem xét ghép ốc tai.
Hình sagittal oblique SSFP độ dày 1mm, thực hiện ở mặt phẳng vuôing góc với ống tai trong bên trái (a) và bên phải (b), cho thấy các nhánh chính của thần kinh mặt và thần kinh tiền đình ốc tai theo thiết diện ngang. Các mặt trước (A), sau (B), trên (S) và dưới (I) được đánh dấu để dễ định hướng. Trên cả a và b, thấy dây thần kinh mặt (mũi tên trắng), tiền đình trên (đầu mũi tên trắng) và tiền đình dưới (đầu mũi tên đen); tuy nhiên, thần kinh ốc tai (mũi tên đen ở a) không có ở b, dấu hiện này là chống chỉ định ghép ốc tai ở tai phải. Sự tách biệ không hoàn toàn dây thần kinh tiền đình trên và dưới cũng cho thấy ở b, là biến thể bình thường.

Trên bất kỳ một mặt cắt axial đơn độc, thường chỉ nhìn thấy được hai trong 4 dây thần kinh này trong ống tai trong. Nếu một trong các dây thần kinh này nhìn thấy đi vào cột ốc tai (modiolus), thì hai dây thần kinh nhìn thấy được là dây thần kinh ốc tia và tiền đình dưới. Nếu cột ốc tai trung tâm không thấy được trên hình này, thì các dây thần kinh nhìn thấy được là thần kinh mặt và dây tiền đình trên. Một khuyết lấp đầy trong mê đạo màng trên hình SSFP có thể là tín hiệu bất thường thần kinh ở nhánh của thần kinh mặt hoặc thần kinh tiền đình ốc tai. Thần kinh mặt thoát ra ống tai trong và đi vào ống mặt qua cống Fallop ở mặt trước của thanh Bill. Sau khi chạy phức tạp trong đỉnh xương đá, thần kinh mặt thoát ra đáy sọ qua lỗ trâm-chũm và đi vào tuyến nước mang tai.

Dây thần kinh IX: thần kinh thiệt hầu

Thần kinh thiệt hầu hiện ra từ hành tuỷ bên đi vào bể hành – tiểu nãobên, trên thần kinh X và ở ngang mức thần kinh mặt. Trong bể hành-tiểu não bên, thần kinh thiệt hầu liên quan chặt chẽ với nhung não (hình 17). Điểm cần nhớ: Nhung não là một tiểu thuỳ của mô tiểu não nằm ngay sát thần kinh thiệt hầu, không được nhầm nó với bất thường. 

Hình 17. Hình coronal oblique SSFP độ dày 0.8mm đi qua góc cầu tiểu não cho thấy thần kinh thiệt hầu (mũi tên) nằm ngay dưới nhung não (f). Hai rễ của thần kinh X (đầu mũi tên) nhìn thấy được ở trong cùng mặt phẳng này và dây thần kinh tiền đình trên và dưới thấy ở trên nhung não.
Từ bể hành-tiểu não bên, thần kinh đâm vào hố cảnh và thoát ra khỏi sọ qua lỗ cảnh. Trong lỗ cảnh, thần kinh thiệt hầu nằm phía trước dây thần kinh X và XI và được bao bọc bởi bao màng cứng riêng (ống thiệt hầu).

Dây thần kinh X: Thần kinh lang thang

Dây thần kinh X gồm hai rễ hiện ra từ phía bên hành não, từ một rãnh được gọi là rãnh sau bên. Rời hành não, các rễ thần kinh đi vào bể hành-tiểu não bên ở vị trí dưới thần kinh thiệt hầu và chạy song song với nó qua bể. Vì đường chạy song song, khó phân biệt dây thần kinh IX và X trên hình Axial SSFP; các thế coronal hoặc coronal oblique dọc theo đường đi của dây thần kinh là tốt nhất để phân biệt hai dây này (hình 17). Sau khi đi chếch ngang qua bể hành -tiểu não bên (hình 18), thần kinh X đi vào hố cảnh và thoát ra khỏi sọ qua lỗ cảnh, giữa thần kinh thiệt hầu và thần kinh phụ. Ở cổ, thần kinh X nằm trong bao cảnh, phía sau và giữa tĩnh mạch cảnh trong và động mạch cảnh chung.

Hình 18. Hình axial oblique SSFP độ dày 0.8mm cho thấy thần kinh X (mũi tên) đi qua
bể hành-tiểu não bên (LCM) và đến lỗ cảnh. Thần kinh X và XI khó phân biệt ở mặt phẳng này. Phân biệt rõ nhất ở mặt phẳng coronal oblique (xem hình 17). 

Dây thần kinh XI: dây thần kinh phụ

Dây thần kinh phụ gồm nhiều rễ thần kinh nhỏ cột sống và sọ. Các rễ nhỏ sọ hiện lên vào bể hành – tiểu não bên dưới thần kinh X (hình 19). Các rễ nhỏ cột sống hiện lên từ các đoạn cổ cao của tuỷ sống (hình 20).

Hình 19. Hình axial SSFP độ dày 0.8mm ngang mức chỗ nối hành não tuỷ cổ (CMJ)
cho thấy các rễ nhỏ sọ (đầu mũi tên) của dây thần kinh phụ. 

Hình 20. Hình coronal oblique SSFP độ dày 0.8mm cho thấy các rễ nhỏ cột sống (mũi tên) của thần kinh phụ xuất phát từ tuỷ sống cao ngang qua lỗ chẩm và nối với các rễ sọ. 

Sau khi rời tuỷ sống, các rễ cột sống đi lên phía trên qua lỗ chNm vào bể lớn (tức là, bể hành – tiểu não sau), ở vị trí phía sau động mạch cột ống và kết nối với các rễ sọ ở bể hành -tiểu não bên. Sau đó các sợi thần kinh kết hợp lại rời sọ qua lỗ cảnh, phía sau thần kinh IX và X. Các rễ thần kinh cột sống phân tầng ở ngang mức C1 và C2 phân biệt được với các rễ nhỏ thần kinh phụ ở các mức này do các rễ thần kinh cột sống lớn hơn và lan ra các lỗ liên hợp thay vì tiếp tục về phía trên.

Dây thần kinh hạ thiệt: Thần kinh XII

Thần kinh hạ thiệt xuất phát từ các nhân ở trước não thất IV, trong hành não và hiện lên là một loạt các rễ nhỏ lan từ rãnh trước ngoài của hành tuỷ vào bể hành-tiểu não bên (hình 21). Sau đó các rễ nhỏ kết hợp lại chạy ngang qua bể hành – tiểu não bên, ở đó dây thần kinh được bao quanh về phía trước bởi động mạch cột sống và phía sau bởi động mạch tiểu não sau dưới (hình 22). Sau đó thần kinh hạ thiệt thoát ra khỏi sọ qua ống hạ thiệt, chạy cếchở ặt phẳng axial theo một góc khoảng 45 độ giữa các mặt phẳng coronal và sagittal. Sau khi thoát ra khỏi sọ thần kinh hạ thiệt chạy phía trong thần kinh IX, X và XI và nằm sâu trong cơ nhị thân, uốn khúc qua xương móng để dẫn truyền thần kinh cho phần lớn lưỡi. 

Hình 21. Coronal oblique SSFP độ dày 0.8mm cho thấy nhiều rễ thần kinh hạ thiệt (mũi tên) hội tụ vể phía lỗ hạ thiệt (đầu mũi tên). Các rễ thần kinh này nằm ngay phía sau động mạch cột sống (V).

Hình 22. Hình axial SSFP ộ dày 0.8mm cho thấy đường đi chéo của dây thần kinh hạ thiệt (đầu mũi tên) khi nó chạy ngáng qua bể hành – tiểu não bên về phía ống hạ thiệt (đầu mũi tên trắng). Các động mạch cột sống (mũi tên trắng) ở phía trước dây thần kinh và động mạch tiểu não sau dưới (mũi tên đen) ở phía sau dây thần kinh.  

KẾT LUẬN

Với việc sử dụng các chuỗi xung MRI cổ điển, khó có thể đánh giá được đoạn trong bể của dây thần kinh sọ vì đường kinh nhỏ và nằm khá gần với nhiều cấu trúc giải phẫu. Chuỗi xung SSFP mô tả các đoạn dây thần kinh này chi tiết hơn và có thể cung cấp thông tin quan trọng về mối quan hệ của các dây thần kinh với các quá trình bệnh lý. Để tận dụng đầy đủ các thông tin này, các bá sĩ X quang phải hiểu biết giải phẫu các dây thần kinh sâu sắc và các mốc giải phẫu.

 Bs Cao Thiên Tượng

Dịch từ Appearance of Normal Cranial Nerves on Steady-State Free Precession MR Images1 Sujay Sheth, BA, Barton F. Branstetter, IV, MD, and Edward J. Escott, MD RadioGraphics 2009;29:1045-1055