CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TĂNG TÍN HIỆU DỊCH NÃO TỦY TRÊN HÌNH ẢNH FLAIR NÃO. PHÂN I: BỆNH LÝ

Chuỗi xung FLAIR là cuỗi xung được sử dụng rộng rải ở não. Đó là chỗi xung phục hồi đảo chiều, để khử tín hiệu dịch não tủy. Nó có độ nhạy cao trong phát hiện các tổn thương cạnh hoặc trong dịch não tủy liên quan với T2 dài và T1 ngắn. Thuật ngữ “dịch não tủy tăng tín hiệu” được dùng để mô tả việc không khử được dịch, hay tăng tín hiệu của dịch não tủy trên chuỗi xung FLAIR. Nó thường gặp trong nhiều tình trạng bệnh lý quan trọng, gồm xuất huyết dưới nhện, viêm màng não và di căn màng mềm. Tuy nhiên, một số tỉnh trạng không bệnh lý trong đó không có bất thường dịch não tủy cũng có thể tăng tín hiệu dịch não tủy. Bài này đưa ra các hình ảnh tăng tín hiệu dịch não tủy trên FLAIR và nêu lên các đặc điểm phân biệt. Phần I là các đặc điểm bệnh lý, phần II là các tình trạng không bệnh lý.

CÁC TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN TĂNG TÍN HIỆU DỊCH NÃO TỦY

Xuất huyết dưới nhện cấp

Xuất huyết dưới nhện cấp thường do chấn thương, vỡ phình mạch hoặc dị dạng mạch máu. Trên FLAIR, xuất huyết dưới nhện cấp là tăng tín hiệu dịch não tủy (hình 1a). Người ta nghĩ tăng tín hiệu là do tăng hàm lượng protein. Tăng tín hiệu dịch não tủy do xuất huyết dưới nhện cấp có thể phân biệt với các bệnh lý khác bởi thường kết hợp với tăng đậm độ rãnh não trên CT không cản quang (hình 1b) và các biểu hiện X quang phụ thêm (chẳng hạn, các đặc điểm phình mạch và chấn thương não). 

Hình 1: Xuất huyết dưới nhện cấp do chấn thương. (a) Axial FLAIR không tiêm thuốc thấy tăng tín hiệu dịch não tủy trong các rãnh thùy đính hai bên. Trên CT không cản quang (b) tăng đậm độ các rãnh não thùy đính phải.

Xuất huyết dưới nhện bán cấp

Giống như xuất huyết dưới nhện cấp, xuất huyết dưới nhện bán cấp cũng tăng tín hiệu dịch não tủy trên FLAIR (hình 2a). Cơ chế chính xác của tăng tín hiệu dịch não tủy trong xuất huyết dưới nhện bán cấp cp1 thể phức tạp hơn, nhưng nói chung có thể cho là methemoglobin-một sản phẩm thoái hóa của hemoglobin có thể gây rút ngắn thời gian T1 – làm tăng tín hiệu. Theo một số nhà nghiên cứu, độ nhạy của FLAIR để phát hiện xuất huyết dưới nhện bán cấp là 87%, và khoảng thời gian tối đa sau khi tổn thương có thể thấy được xuất huyết dưới nhện trên FLAIR là 45 ngày. Trong xuất huyết dưới nhện bán cấp, cũng có thể thấy tăng tín hiệu trên T1W. CT không cản quang thấy khoang dịch não tủy bình thường trong giai đoạn này (hình 2b).

Hình 2: Xuất huyết dưới nhện bán cấp. (a) Axial FLAIR không tiêm thuốc cho thấy tín hiệu trong các rãnh phần trong thùy trán hai bên và rãnh não đính phải. không thấy tăng đậm độ trên CT không cản quang (b). Máu tụ ở nhu mô não trán trái.

Viêm màng não

Viêm màng não là nhiễm trùng thường gặp nhất của hệ thần kinh trung ương. Có thể do vi khuẩn, lao, nấm hoặt vi rút. Dấu hiệu bệnh học là viêm màng não mềm. Protein dịch não tủy cao. Trên hình ảnh, viêm màng mềm thấy bắt thuốc màng mềm trên hình T1W sau tiêm (hình 3a). Protein dịch não tủy cao có thể thấy tăng tín hiệu trên hình FLAIR (hình 3b). So với viêm màng não virus, các viêm màng não vi khuẩn, lao và nấm có khuynh hướng thấy tăng tín hiệu dịch não tủy. Để chẩn đoán đúng viêm màng não hình ảnh cần kết hợp với các tham số lâm sàng và xét nghiệm dịch não tủy.

Hình 3: Viêm màng não do biến chứng từ viêm tai giữa. Axial T1W sau tiêm thấy bắt thuốc màng mềm cạnh bể góc cầu tiểu não phải và bể trước cầu não (mũi tên). Axial FLAIR không tiêm thuốc cho thấy tăng tín hiệu ở bể góc cầu tiểu não phải và bể trước cầu não (mũi tên mỏng). khí bào chũm và ống tai giữa phải bị mờ (mũi tên dày).

Di căn màng mềm

Di căn màng mềm có thể gặp trong bệnh ác tính về máu hoặc u đặc. Xét nghiệm tế bào học dịch não tủy được xem là phương pháp chẩn đoán chọn lựa, nhưng có thể bị chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân tăng áp lực nội sọ và bệnh lý đông máu. Hình ảnh FLAIR cho chẩn đoán không xâm lấn đối với di căn màng mềm. Di căn màng mềm thấy tăng tín hiệu dịch não tủy trên FLAIR (hình 4a). Trên hình tiêm thuốc, bắt thuốc màng mềm thường rõ rệt (hình 4b). Thông tin lâm sàng quan trọng cho chẩn đoán. 

Hình 4. Di căn màng mềm. (a) Hình FLAIR sau tiêm thuốc tương phản cho thấy tăng tín hiệu trong các rãnh đại não, tiểu não và bề mặt cầu não. (b) Axial T1w có tiêm thuốc tương phản thấy bắt thuốc vùng tương ứng, nhưng ít mạnh hơn.

Nhồi máu cấp và bán cấp sau tiêm Gadolinium

Sau khi tiêm Gd, Hình FLAIR của nhồi máu cấp và bán cấp thấy tăng tín hiệu dịch não tủy ở ngay vùng lân cận nhồi máu (hình 5). Điều quan trọng là thiếu máu não làm thay đổi tính thấm củ a hàng rào máu não, và cho phép rò gadolinium ở một nồng độ đủ để gây thay đổi tín hiệu. R ò protein vào khoang dịch não tủy cũng có thể là một nguyên nhân khác. Cần phải phân biệt tình trạng này với biến chứng xuất huyết của nhồi máu. Nghĩ đến rò gadolinium do hình ảnh FLAIR thực hiện sau tiêm thuốc và không có tăng đậm độ rãnh não trên CT không cản quang. 

Hình 5: (a) Hình axial FLAIR từ bệnh nhân nhồi máu bán cấp, chụp 24 giờ sau tiêm Gd và cho thấy tăng tín hiệu rõ rệt trong rãnh não trán phải. (b) Axial T1W không tiêm thuốc thấy tăng tín hiệu nhẹ ở vỏ não trán phải (mũi tên) gợi ý hoại tử dạng lá (laminar necrosis).

Sau tiêm gadolinium trong rối loạn chức năng thận

Sau tiêm Gd, hình FLAIR ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận cho thấy tăng tín hiệu dịch não tủy (hình 6a). Người ta nghĩ rằng, ở bệnh nhân rối loạn chức năng thận, Gd ở lại trong cơ thể lâu hơn, làm tăng đến dịch não tủy và dẫn đến thay đổi tín hiệu. Sự phân bố của tăng tín hiệu và đặc điểm của hình T1W là đặc trưng trong rối loạn chức năng thận. Ngoài khoang dưới nhện và não thất, mê nhĩ, khoang quanh mạch và dịch trong nhãn cầu (hình 6b) cũng cho thấy tăng tín hiệu. Hình T1W bộc lộ các đặc điểm của hình ảnh tiêm Gd, tức là bắt thuốc các cấu trúc mạch máu, đám rối mạch mạc, tuyến yên và tuyến tùng, niêm mạc mũi và hầu họng hình 6c). 

Hính 6: (a, b) Hình MRI axial ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối, chụp 22 giờ sau khi chụp MRA vùng bụng có tiêm thuốc tương phản. Hình FLAIR thấy tăng tín hiệu trong các rãnh não hai bên và các bể não, não thất và dịch trong nhãn cầu. (c) Hình T1W ở bệnh nhân này thấy bắt thuốc các cấu trúc mạch máu, đám rối mạch mạc, cuống tuyên yên.

Bệnh lý đa dây thần kinh dạng bột gia đình liên quan Transthyretin có đột biến Tyr114Cys (FAP).

FAP là một dạng rối loạn dạng bột hệ thống di truyền có biểu hiện ban đầu là bệnh lý đa dây thần kinh và rối loạn chức năng thần kinh tự động. Nó là một bệnh di truyền nhiễm sắc thể thường trội được qui cho đột biến trong gene transthyretin TTR). Trong một báo cáo mới đây, hình FLAIR sau tiêm gadolinium thấy tăng tín hiệu dịch não tủy. Vì bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận, cũng ghi nhận có tăng tín hiệu trong mê nhĩ và dịch trong nhãn cầu. Dò gadolinium, có lẽ là do phá vỡ hàng rào máu não, được xem như là gây tăng tín hiệu. Thông tin lâm sang là cần thiết để phân biệt bệnh này với rối loạn chức năng thận.

Bệnh tăng sinh hắc tố thần kinh da (neurocutaneous melanosis)

Bệnh hắc tố thần kinh da là một loại hiếm của bệnh lý rối loạn thần kinh da (phakomatosis), có đặc điểm là hiện diện nhiều nevi hắc tố bào bẩm sinh lớn và các u hắc tố bào lành tính hoặc ác tính của màng mềm. Dấu hiệu MRI thông thường gồm tăng sinh hắc tố tăng tín hiệu của thùy thái dương và các vùng tăng tín hiệu ở bề mặt não (hình 7a) trên hình T1W, bắt thuốc màng mềm lan tỏa trên hình T1W sau tiêm thuốc (hình 7b) và khối choán chỗ lớn của melanoma ác tính. Hình FLAIR có thể cho thấy tăng tín hiệu màng mềm (hình 7c), có khả năng liên quan với hiệu ứng rút ngắn thời gian T1 của melanin. Các dấu hiệu MRI kết hợp với các thông tin lâm sàng giáp đưa ra chẩn đoán. 

Hình 7: Bệnh tăng sinh hắc tố thần kinh da. (a) Axial T1W không tiêm thuốc thấy tăng tín hiệu một số rãnh tiểu não và bề mặt hành não. Trên hình tiêm thuốc tương phản (b), thấy bắt thuốc màng mềm lan tỏa. (c) Hình FLAIR không tiêm thuốc thấy tăng tín hiệu rõ rệt và lan tỏa của rãnh tiểu não và bề mặt hành não. (Courtesy of Dr Masayuki Maeda, Department of Radiology, Mie University Graduate School of Medicine, Japan).

U dạng thượng bì (epidermoid)

U dạng thường bì là u bẩm sinh có nguồn gốc ngoại bì, thường nằm ở bể dưới nhện vùng nền sọ và các não thất, đặc biệt là ở bể góc cầu tiểu não. Các u này thường là khối giới hạn rõ, đồng nhất, dạng múi với bao xơ, bên trong được lấp đầy các tinh thể cholesterol, keratin, protein, các mảnhvụn và dịch não tủy. Chúng có đặc điểm là thời gian thư duỗi T1 và T2 dài và hầu hết giảm tín hiệu trên T1W (hình 8a) và tăng tín hiệu trên T2W (hình 8b)-tín hiệu hầu như giống dịch não tủy. Thông thường, u này không bắt thuốc. Trên FLAIR, u dạng thượng bì tăng tín hiệu so với dịch não tủy (hình 8c), do hàm lượng protein và keratin. U dạng thượng bì tăng tín hiệu rõ rệt trên hình khuếch tán (hình 8d).

Hình 8: U dạng thượng bì bể trước cầu não. (a) Axial T1W không tiêm thuốc và (b) hình T2W, không thấy bất thường tín hiệu rõ rệt. (c) Axial FLAIR không cản quang thấy tăng tín hiệu phía trước cầu não (mũi tên). (d) Axial khuếch tán thấy tăng tín hiệu rõ rệt (mũi tên).

Bệnh Moyamoya

Bệnh moyamoya là một bệnh lý tắc mạch máu não vô căn có đặc điểm là hẹp dần hoặc tắc phần xa của động mạch cảnh trong hai bên và hình thành các mạch máu bàng hệ. Một mạng lưới mạch máu bàng hệ bị ứ máu khắp bề mặt màng mềm thường hiện diện., xuất hiện như hình ảnh bắt thuốc màng mềm (”dấu hiệu cây thường xuân”) trên hình MRI sau tiêm (hình 9a). Dòng chảy chậm trong mạng lưới mạch máu bị xung huyết này hoặc xung huyết màng mềm cho thấy tăng tín hiệu trên FLAIR (hình 9b). Các dấu hiệu hình ảnh đi kèm giúp chẩn đoán gồm hẹp và tắc phần xa động mạch cảnh trong trên MRA (hình 9c), các mạch máu moyamoya với tín hiệu trống ở hạch nền, thiếu máu và nhồi máu.

Hình 9: Bệnh Moyamoya. (a) Hình axial t1W tiêm thuốc thấy cấu trúc mạch máu bắt thuốc trong các rãnh não phải (mũi tên). (b) Axial FLAIR thấy tăng tín hiệu các rãnh não ở vùng tương ứng (mũi tên). Một vùng nhồi máu cũ thấy ở thùy đính trái. Hình MRA – TOF 3D (c) thấy hẹp và tắc phần trên giường yên của động mạch cảnh trong hai bên., các động mạch não trước, não giữa và phát sinh tuần hoàn bàng hệ.

Nhồi máu tối cấp và cấp

Trong nhồi máu tối cấp và cấp, các rãnh não của vùng thiếu máu có thể cho thấy tăng tín hiệu dạng chấm hoặc dạng ống trên hình FLAIR (hình 10a) – thường được xem như là “tín hiệu trong động mạch”. Điều này chứng tỏ dòng chảy động mạch chậm liên quan với hẹp và tắc các mạch máu. Huyết khối trong động mạch lá một yếu tố có thể có khác. Tăng tín hiệu động mạch đặc biệt rõ rệt trong 24 giờ sau khởi đầu đột quị rồi giảm dần theo thời gian. Nó là một dấu hiệu sớm của nhồi máu não liên quan với tắc và hẹp mạch máu lớn và có thể đi trước các thay đổi trên hình khuếch tán. Các dấu hiệu MRI và chụp mạch giúp phân biệt nhồi máu với Moyamoya (hình 10b). 

Hình 10: (a) Axial FLAIR không tiêm thuốc từ bệnh nhân nhồi máu não cấp. Các chấm tăng tín hiệu hay “dấu hiệu trong động mạch” ghi nhận ở rãnh Sylvien phải (mũi tên mỏng). GHi nhận tăng tín hiệu nhẹ ở vỏ não thái dương đính phải và chất trắng dưới vỏ (mũi tên dày), gợi ý nhồi máu não. (b) Hình MRA TOF 3D thấy tắc động mạch não giữa phải.

Các dị dạng mạch máu màng cứng

Dị dạng mạch máu am2ng cứng gồm dị dạng và dò động tĩnh mạch. Hầu hết các dị dạng động tĩnh mạch màng cứng là các bất thường mắc phải và xuất phát sau huyết khối xoang tĩnh mạch. Người ta đã chứng minh rằng, nhiều thông nối nhỏ trực tiếp từ động mạch đến xoang màng cứng, hoặc vi dò (microfistulae) được hình thành do tái thong xoang. Hình ảnh FLAIR của dị dạng động tĩnh mạch màng cứng có thể thấy tăng tín hiệu các rãnh não. Người ta nghĩ rằng, xung huyết mạng lưới mạch máu gây giảm tỉ lệ thể tích dịch não tủy- máu trong các rãnh vỏ não, cho hình ảnh tăng tín hiệu. Tăng tín hiệu rãnh vỏ não dạng chấm mà không có tắc mạch máu lớn, có thể nghi ngờ dị dạng động tĩnh mạch màng cứng.

Huyết khối xoang tĩnh mạch

Huyết khối xoang tĩnh mạch là một quá trình nhiều bướ c, bắt đầu từ khi tắc không hoàn toàn xoang màng cứng. Huyết khối tiến triển, làm tắc xoang rồi lan đến các tĩnh mạch cầu nối liên quan ở gần chỗ tắc. Hình FLAIR cho thấy tăng tín hiệu dịch não tủy(hình 11a). Các nguyên nhân đã được đề xuất gồm hàm lượng protein cao, có thể liên quan đến ứ máu, và giảm tỉ lệ thể tích tương đối của dịch não tủy với máu do bành trướng hồ máu trong khoang rãnh vỏ não. Tuy nhiên, cầu lưu ý trong lý giải hình ảnh vì xuất huyết khoang dưới nhện cũng là biến chứng của huyết khối xoang tĩnh mạch. Các dấu hiệu nghi ngờ huyết khối xoang tĩnh mạch là không có tín hiệu flow void bình thường trong xoang trên FLAIR (hình 11a) hoặc hình T2W, không có bắt thuốc liên quan dòng chảy trên hình chụp tĩnh mạch MR (hình 11b), sự hiện diện của dấu hiệu delta trống trên hình CT cản quang và sự hiện diện của khuyết thuốc trên hình chụp tĩnh mạch CT và/hoặc chụp tĩnh mạch. 

Hình 11: Huyết khối xoang tĩnh mạch dọc trên. (a) Axial FLAIR không tiêm thuốc thấy tăng tín hiệu xoang dọc trên (mũi tên cong) và tăng nhẹ tín hiệu các rãnh não (mũi tên ngắn). Các tĩnh mạch vỏ não dãn là hỉnh ảnh tăng tín hiệu giống dây thừng trong các rãnh não (mũ tên dài). (b) Hình chụp tĩnh mạch MR thấy không bắt thuốc liên quan dòng chảy ở xoang tĩnh mạch dọc trên. Courtesy of Dr Toshiaki Taoka, Department of Radiology, Nara Medical University, Japan.

Tổn thương choán chỗ nội sọ

Tổn thương chao1n chỗ gồm u não và các máu tụ dưới màng cứng và dưới vỏ, có thể biểu hiện tăng tín hiệu trên FLAIR ở các rãnh não kế cận bị chèn ép (hình 12). Hiệu ứng choán chỗ của tổn thương này gây giảm tỉ lệ thể tích tương đối của dịch não tủy dối với máu trong các voxel. Với việc giảm tỉ lệ thể tích dịch não tủy-máu thì tín hiệu rãnh não tăng lên. Giảm tỉ lệ thể tích tương đối của dịch não tủy với máu cũng có thể gây ra do thay đổi huyết động mạch máu khu vực như xung huyết, viêm và dòng chảy chậm. Phá vỡ hàng rào máu não với rò protein trong các rãnh não khu trú cũng có thể gây tăng tín hiệu.

Hình 12: Axial FLAIR không tiêm thuốc ở bệnh nhân u màng não. Ghi nhận tăng tín hiệu ở các rãnh não bên trái bị chèn ép (mũi tên). Thùy trán trái phù nhiều.

KẾT LUẬN

Tăng tín hiệu trên hình FLAIR não là một biểu hiện lâm sàng thường gặp. Chẩn đoán phân biệt mở rộng ra từ các tình trạng có ý nghĩa lâm sàng cao đến ít ý nghĩa. Chẩn đoán đúng có thể được với sự quan sát cẩn thận phân bố của tăng tín hiệu, các biều hiện hình ảnh liên qua, biểu hiện lâm sàng và sự hiểu biết về các tham số hình ảnh.  

Bs Cao Thiên Tượng

Từ: Differential diagnosis of hyperintense cerebrospinal fluid on fluidattenuated Inversion recovery images of the brain. Part I: pathological conditions
K K THA, MBBS, PhD S TERAE, MD, PhD K KUDO, MD, PhD and K MIYASAKA, MD, PhDBritish Journal of Radiology 82 (2009),426-434