Tiếp theo

Hình ảnh MRI trong GISTs:
MRI chẩn đoán, mô tả tính chất, đánh giá giai đoạn, đánh giá hiệu quả điều trị của GISTs có giá trị cao hơn CT, nhất là những GISTs vùng chậu (CT hạn chế khảo sát vùng này). Trên T2W thường tín hiệu không đồng nhất, do không đồng nhất các thành phần trong u. Vùng lớn tăng tín hiệu tương ứng với vùng hoại tử, ngược lại vùng nhỏ tăng tín hiệu nhẹ là thành phần mô mềm, phần đang chuyển hóa mạnh, hay phần tăng sinh mạch máu của u. Trên T1W hầu hết giảm tín hiệu. Đối với di căn nhỏ thường tín hiệu đồng nhất, tăng nhẹ trên T2W và giảm trên T1W. Sau tiêm thuốc cản từ thường bắt quang ở thì trễ, một số di căn ở gan có thể bắt thuốc cản từ ở thì động mạch. Đánh giá hiệu quả sau điều trị, chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò chính yếu. Trên MRI dựa vào thay đổi mô tế bào; chuyển dạng mô từ hoạt động sang myxohyaline, xơ hóa, giảm tế bào, hoặc hoại tử xuất huyết. Trên T1W và T2W những sản phẩm của thoái hóa myxohyaline có tín hiệu thấp, ngược lại xuất huyết có tín hiệu cao. Đánh giá chuyển dạng mô dựa vào giảm tín hiệu sau tiêm thuốc cản từ ở những vùng đã bắt thuốc trước điều trị. Cách cổ điển là đánh giá giảm kích thước khối u, tuy nhiên thời gian đáp ứng thường dài.

Hình 36: GISTs ở dạ dày. (a) coronal và (b) axial TSE T2W, (c) chuỗi xóa mỡ , (d) GRE T1W có thuốc cản từ. Tổn thương bờ rõ, tròn dưới niêm mạc dạ dày (mũi tên), tăng tín hiệu nhẹ trên T2W (a và c), bắt thuốc cản từ vừa (hình d).  (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 74)

 
Hình 37: GISTs ở dạ dày. (a) coronal và (b) axial TSE T2W, (c) GRE T1W có thuốc cản từ. Tổn thương bờ rõ, tín hiệu không đồng nhất, phân mô mềm giảm tín hiệu trên T2W và bắt thuốc cản từ trung bình (mũi tên đặc), vùng hoại tử tăng tín hiệu trên T2W và không bắt thuốc cản từ (mũi tên rỗng). (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 74)

 
Hình 38: GISTs lớn ở tá tràng. (a) axial TSE T2W, (b) và (c) GRE T1W trước và sau tiêm thuốc cản từ. Phần mô mềm tăng tín hiệu trên T2W và giảm trên T1W, bắt thuốc cản từ trung bình (mũi tên đặc), vùng hoại tử tăng tín hiệu cả trên T2W và T1W nhưng không bắt thuốc cản từ (mũi tên rỗng). (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 75)

Hình 39: A và B GISTs trực tràng TSE T2W. U tăng tín hiệu nhẹ trên T2W (mũi tên. C và D di căn phúc mạc từ GISTs ở bệnh nhân khác trên HASTE T2W. Có nhiều tổn thương ở phúc mạc tăng tín hiệu nhẹ trên T2W (mũi tên) và dịch ổ bụng . (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 76)

Hình 40: hình ảnh di căn gan và cột sống từ GISTs ở hai bệnh nhân khác nhau. Hình A GRE T1W có tiêm thuốc can từ, có nhiều nốt tổn thương kích thước khác nhau ở gan (mũi tên). Tổn thương nhỏ bắt thuốc mạnh, tổn thương lớn phần mô mềm bắt thuốc vừa, vùng trung tâm hoại tử (mũi tên rỗng). Hình B di căn cột sống từ GISTs ở bệnh nhân khác trên TSE T1W. Có nhiều tổn thương giảm đậm độ trong xương cột sống (mũi tên).  (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 77)

Hình 41: hình ảnh di khung chậu (a) và xương đùi (b) từ GISTs. nhiều tổn thương giảm tín hiệu trong xương (mũi tên). (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 78)

Đánh giá sau điều trị bằng liệu pháp nhắm trúng đích (molecular target therapy)

Hình 42: GISTs ở dạ dày. HASTE T2W (a,d), GRE T1W trước (b,e) và sau (c,f) tiêm thuốc cản từ. Trước điều trị (a-c), phần mô mềm giảm tín hiệu vừa trên T2W (mũi tên đặc), phần hoại tử tăng tín hiệu (mũi tên rỗng), và nghèo mạch máu nuôi (hình c). Sau điều trị 6 tháng, thấy giảm kích thước u, giảm vùng mạch máu hoạt

 

Hình 43: di căn gan từ GISTs. TSE T2W (a,d), GRE T1W trước (b,e) và sau (c,f) tiêm thuốc cản từ. Trước điều trị (a-c), nhiều u tăng tín hiệu trên T2W (mũi tên), giảm trên T1W và mạch máu nuôi vừa (hình c). Sau điều trị 3 tháng, giảm kích thước u, giảm vùng tưới máu (mũi tên)
(Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 79) 

Hình 44: Di căn gan từ GISTs.TSE T2W (a,e), GRE T1W trước (b,f) và sau (c,g) tiêm thuốc cản từ. Trước điều trị (a-d), MR chức năng theo đường cong nồng độ – thời gian của một nốt di căn gan (d,h). Trước điều trị (a-d), nhiều nốt di căn gan tín hiệu không đồng nhất, tăng trên T2W, giảm trên T1W và bắt thuốc cản từ vừa (mũi tên đặc). Hình d đường cong nồng độ – thời gian cho thấy sự bắt thuốc của u rõ nhưng thải thuốc kém (mũi tên rỗng) nói lên thành phần mạch máu trong u vừa phải. Sau điều trị 3 tháng (e-h), kích thước giảm và mạch máu giảm, giảm độ dốc của đường cong nồng độ – thời gian (h) (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 82)

Hình 45: Di căn gan từ GISTs với DWI. Trước điều trị (a-c), tổn thương ở HPT II có tín hiệu cao (mũi tên). Sau điều trị (e-h), đáp ứng giảm kích thước với sự giảm tín hiệu ở giá trị b cao hình g. ADC map cho thấy tăng các giá trị từ 1.3 x 10-3 trước điều trị (hình d) đến 2.1 x 10-3 sau điều trị (hình h) nghĩa làm giảm tế bào và đáp ứng với điều trị. (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 82)

Đánh giá biến chứng trong suốt quá trình điều trị bằng liệu pháp nhắm trúng đích phân tử. Trong những ca đáp ứng với điều trị, hoại tử và bội nhiễm trong u có thể gặp. Xuất huyết trong u ít gặp và được đánh giá tốt trên MRI. Biến chứng thủng, dò và abscess của u ít gặp, CT là chọn lựa tốt để đánh giá do phân biệt rõ thành phần khí.

Hình 46: Di căn gan từ GISTs trong quá trình điều trị bằng liệu pháp nhắm trúng đích phân tử. GRE T1W (a,b), tín hiệu cao bên trong tổn thương trên T1W do xuất huyết mới  (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 83)

Hình 47: Di căn phúc mạc từ GISTs được điều trị bằng liệu pháp nhắm trúng đích phân tử. GRE T1W trước (a) và sau (b) tiêm thuốc cản từ, vùng không có tín hiệu (mũi tên) là hình ảnh khí do dò từ ruột. Dãn thành bụng, và hình ảnh sau phẫu thuật (Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs –Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011: 84)

VI. ĐIỀU TRỊ

(Jason S. Gold, MD, et al. Combined Surgical and Molecular Therapy The Gastrointestinal Stromal Tumor Model. Ann Surg 2006;244: 179)

Imatinib là thuốc ức chế men tyrosine kynase, tác động lên BCR-ABL, PDGFRA, KIT. Imatinib gắn kết với adenosine triphosphate (ATP) ở phần tyrosine kinase của thụ thể KIT do đó nó ức chế việc gắn kết với ATP và vì vậy ức chế hoạt động enzyme của thụ thể tyrosine kinase.  

(Raimundas Lunevicius. GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR. InTech 2012; p50) 

Đối với những u nhỏ (<10 cm), đường bờ rõ, phẫu thuật lấy trọn khối u, cắt tối thiểu cơ quan chứa u. Với những u lớn (> 10 cm) bờ không rõ, xâm lấn cấu trúc xung quanh, phẫu thuật bóc trọn khối được lựa chọn (cắt rộng dạ dày, hay cắt một đoạn ruột non tương ứng. Không như các ung thư khác, GISTs hiện chưa cần nạo hạch vùng kèm theo.
Đối với di căn, imatinib thường được lựa chọn. Xạ trị và hóa trị không hiệu quả trên GISTs. Chỉ phẫu thuật khi có biến chứng do di căn. Với di căn gan có thể lựa chọn phương pháp làm tắc mạch, RFA …
Với những u nhỏ giới hạn rõ, nằm ở vị trí dễ sinh thiết (qua siêu âm nội soi, qua da), thường được sinh thiết trước phẫu thuật. Với những GISTs phát hiện trong lúc phẫu thuật vì lý do khác, phẫu thuật lấy trọn u và làm sinh thiết lạnh trong mô được đề nghị, tuy nhiên sinh thiết lạnh rất khó khăn trong chẩn đoán GISTs.
Những GISTs ở thực quản, tá tràng, trực tràng thường được lựa trọn bóc rộng trọn khối vì tỉ lệ ác tính cao.

VII. KẾT LUẬN

U mô đệm đường tiêu hóa ít gặp, triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu và tùy vào vị trí u. Chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán, chẩn đoán giai đoạn, và theo dõi điều trị. MRI kết hợp với CT và PET được sử dụng để đánh giá đáp ứng sớm điều trị qua dấu hiệu giảm kích thước, tín hiệu hoạt động của nhu mô u, thoái hóa myxohyaline, hoại tử…
Gần đây có một số quan niệm xem tất cả GISTs là ác tính, nên đề nghị dung GISTs có yếu tố nguy cơ ác tính thấp hoặc cao thay thế cho từ GISTs lành tính. Phẫu thuật là phương pháp được chọn lựa đầu tiên, Imatinib lựa chọn cho những u di căn, hay GISTs xâm lấn rộng mà phẫu thuật không lấy hết
Để điều trị đầy đủ, kiểm soát và theo dõi GISTs một cách chuyên nghiệp, hệ thống đơn vị GISTs quốc tế qua internet được nhiều tác giả đề nghị (A. Torreggiani et al. 2011). 

Structure of the GIST network
(Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011; p118)

Xem Phần I

Tài liệu tham khảo:

1. Nguyen Trung Tín. Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và mô hoạc của u dưới niêm mạc dạ dày. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 1 * 2010
   2. Danai Chourmouzi el al. Gastrointestinal Stromal Tumors: a Pictorial Review. J Gastrointestin Liver Dis. September 2009 Vol.18 No 3, 379-383
   3. Raimundas Lunevicius. GASTROINTESTINAL STROMAL TUMOR. InTech 2012
   4. Ji Young Kim et el. Ectopic Pancreas: CT Findings with Emphasis on Differentiation from Small Gastrointestinal Stromal Tumor and Leiomyoma. Radiology: Volume 252: Number 1—July 2009.
   5. Elisabetta de Lutio di Castelguidone, Antonella Messina. GISTs – Gastrointestinal Stromal Tumors. Springer 2011.
   6. Hyo-Cheol Kim et al. Gastrointestinal Stromal Tumors of the Stomach: CT Findings and Prediction of Malignancy. AJR 2004;183:893–898.
   7. A Singh et al. Gastrointestinal stromal tumours: A clinico-radiologic review from a single centre in South India. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 53 (2009) 522–529
   8. K. Futagami et al. Extracorporeal Ultrasound is an Effective diagnostic Alternative to Endoscopic Ultrasound for Gastric Submucosal Tumours. Scand J Gastroenterol 2001.
   9. Angela D. Levy et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics 2003; 23:283–304.
   10. Scott R. Paulsen et al. CT Enterography as a Diagnostic Tool in Evaluating Small
   Bowel Disorders: Review of Clinical Experience with over 700 Cases. RadioGraphics 2006; 26:641–662.
   11. Michael P. Federle. Diagnostic imaging: abdomen. Amirsys 2004; I-3-42:45.
   12. Kumaresan Sandrasegaran et al. Gastrointestinal Stromal Tumors: Clinical, Radiologic, and Pathologic Features. AJR 2005;184:803–811.
   13. Benjamin M. Horwitz et al. Gastrointestinal Stromal Tumor of the Small Bowel. RadioGraphics 2011; 31:429–434.
   14. HAESUN CHOIet al. Imaging Modalities of Gastrointestinal Stromal Tumors. Journal of Surgical Oncology 2011;104:907–914.
   15. Jason S. Gold, MD, et al. Combined Surgical and Molecular Therapy The
   Gastrointestinal Stromal Tumor Model. Ann Surg 2006;244: 176–184.