Tiếp theo

Lồng ruột có nguyên nhân

Triệu chứng của tắc ruột: đau bụng quặn từng cơn, buồn nôn và nôn ói. Có thể liên quan đến phát triển của khối u ác tính; táo bón, sụt cân, melena, khối u sờ thấy. Chẩn đoán lồng ruột có nguyên nhân trên lâm sàng khó khăn. Sự hiện diện của nguyên nhân gây lồng ở dạng một mass kèm dày phù thành ruột non, và mỡ mạch máu mạc treo trong khối lồng là dấu hiệu để chẩn đoán. 

Bảng 2: Nguyên nhân lồng ruột

(Young H. Kim, MD. Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point. RadioGraphics 2006; 26:737)

Nhận diện được mass trong khối lồng không phải lúc nào cũng dễ dàng, xác định những cấu trúc giải phẫu điển hình trong khối lồng khó khăn do phù nề của hai thành ruột.

Hình 13: Lồng ruột gây tắc ruột non ở bệnh nhân nữ 66 tuổi do u sợi mô bào di căn. (a, b) CT hình ảnh điển hình của lồng ruột có nguyên nhân (mũi tên) và liên quan dày thành ruột. (c) Điểm khởi lồng hay một mass (nguyên nhân) (đầu mũi tên). (d) mẫu đại thể thấy nhiều nốt (mũi tên và đầu mũi tên), khối lớn nhất (mũi tên) polypoid có cuống đo 5 cm.
 (Young H. Kim, MD. Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point. RadioGraphics 2006; 26:741)

Hình 14: Lồng ruột ở bệnh nhân 15 nữ tuổi, đau bụng tái phát, chảy máu, thiếu máu. (a, b) lồng hồi – hồi tràng với nhiều mass (mũi tên). (c) coronal; khối lồng (đầu mũi tên) và mass gây lồng (mũi tên). (d) mẫu đại thể thấy nhiều mass do dị dạng tĩnh mạch (venous malformation) (mũi tên). (Young H. Kim, MD. Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point. RadioGraphics 2006; 26:739).

CÁC KIỂU LỒNG RUỘT (THEO VỊ TRÍ GIẢI PHẪU).

1. Lồng dạ dày:  Hiếm gặp, hầu hết thứ phát do u da dày di động sa vào ruột non. Tổn thương ở dạ dày : adenoma, leiomyoma, lipoma, hamartoma, inflammatory fibrinoid polyp, adenocarcinoma, và leiomyosarcoma có thể  gây ra lồng ruột. Dấu hiệu điển hình là sự co rút và hẹp hang vị dạ dày, dấu hội tụ hoặc dấu kính viễn vọng của nếp niêm mạc trong hang vị hoặc tá tràng, dấu hiệu dây thắt ở tiền môn vị, sự mở rộng ống môn vị và tá tràng liên quan đến nguyên nhân gây lồng.

Hình 15: Lồng dạ dày tá tràng do ung thư hang vị dạ dày sớm type I. Hình A, CT cản quang cho thấy mass cản quang đồng nhất (mũi tên), sa vào hành tá tràng. Hình B, đối quang kép, hình khuyết thuốc (mũi tên) trong hành tá tràng có vẻ như cuống (đầu mũi tên) dính với tiền môn vị dạ dày. Sau phẫu thuật: mass 5 x 6 cm ở bờ cong lớn hang vị. Tổn thương ở dưới niêm và được chẩn đoán ung thư dạ dày giai đoạn sớm type I.
(Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 692)

Hình 16: Lồng dạ dày tá tràng do hamartoma tuyến Brunner của môn vị. Hình A, đối quang kép cho thấy hẹp và dải băng barium (mũi tên đơn) hiện diện đoạn ruột bên trong của khối lồng. Vòng  dải dây xoắn (đầu mũi tên) của tá tràng được thấy rõ. Mass (mũi tên kép) nguyên nhân gây lồng ngay chỗ nối tá tràng và hổng tràng. CT cản quang (không có hình ở đây) rất khó khăn khi chẩn đoán tổn thương do phù dày lan tỏa thành tá tràng.
(Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 692)

2. Lồng ruột non.
Thường thứ phát, nguyên nhân lành tính chiếm hầu hết, ác tính chiếm khoảng 15%, tự phát chiếm khoảng 20%⁶ . Các nguyên nhân lành tính như: – u GISTs, polyp, túi thừa, nang đôi ruột non, tổn thương viêm, chấn thương. Các nguyên nhân ác tính: adenocarcinoma, U ác GISTs, di căn, lymphoma.
– Lồng tá hồi tràng hiếm gặp do sự cố định một đoạn lớn của tá tràng làm ngăn cản đoạn ruột đi vào. Lipoma, adenoma, hamartomatous polyp, và loét ác tính của tá tràng được mô tả như một điểm khởi lồng trong lồng tá hổng tràng. CT có thể thấy sự dài ra của tá tràng với có hoặc không “targetlike” ở đoạn gần hổng tràng, kết hợp với sự sai lệch vị trí giải phẫu của bóng Vater. Lồng ruột hổng tràng hồi lưu (giật lùi) (retrograde jejunal intussusceptions) có thể xảy ra sau phẫu thuật Roun – en – Y, nguyên nhân chưa được hiểu rõ có thể do nhu động bị đảo ngược mà không liên quan đến phần lớn nguyên nhân thường gặp⁶.

Hình 17: bệnh nhân nữ 71 tuổi lồng tá hổng tràng do di căn của melanoma. Hình A và B; vòng tròn mỏng ở ngoài cùng là thành ruột chứa đựng khối lồng (mũi tên dài). Thành ruột bị đựng (ruột bên trong khối lồng) (đầu mũi tên) dày và còn bắt quang rõ. Mass hoại tử trung tâm (mũi tên mở ở hình B) ở ngay vị trí đầu ruột bị đựng là điểm khởi lồng. Chú ý những nốt hoại tử nhỏ khác (mũi tên cong ở hình A) ở phần gần khối lồng. Hình C: mass thấu quang (mũi tên) ở tá tràng và đoạn gần hổng tràng. Mass ở trong vòng tròn cho thấy lắng đọng barium ở trung tâm mass do loét cho hình ảnh “mắt bò” và xung quang có nhiều vòng dây xoắn (đầu mũi tên)
Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 693)

 Hình 18: bệnh nhân 39 tuổi lồng tá hổng tràng do di căn từ sarcoma xương đùi. Hình A: dấu sandwich, thành ruột trong và ngoài bắt thuốc rõ (mũi tên), mỡ mạc treo dải giảm đậm độ ở trung tâm bên trong có nhiều dải bắt cản quang là mạch máu mạc treo (đầu mũi tên). Hình B: dấu target và 1 nửa giảm đậm độ là mỡ mạc treo (mũi tên). Hình C: mass bắt quang mạnh ở ngay đầu đoạn ruột bên trong (bị đựng) khối lồng là nguyên nhân gây lồng
Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 694).

Hình 19: Bệnh nhân nữ 48 tuổi bị hội chứng Peutz- Jeghers, lồng tá hổng tràng do hamartomatous polyps. Hình A CT không cản quang, mỡ mạch máu mạc treo và đoạn ruột bên trong khối lồng ở đoạn tá tràng D4 và đoạn gần hổng tràng (đầu mũi tên), đoạn ruột bên ngoài của hổng tràng (mũi tên). Hình B X quang cản quang; thấy thuốc cản quang có ở trong khoang giữa đoạn ruột chứa đựng và đoạn ruột bị đựng, tạo dải vòng dây xoắn, một dấu hiệu của lồng ruột (mũi tên). Nhiều polyp ở hang vị và hổng tràng (đầu mũi tên). Sau phẫu thuật: có hai đoạn lồng tá hổng tràng và hồi manh tràng do bị hamartomatous polyps
(Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 694)

Hình 20: bệnh nhân nữ 53 tuổi lồng hổng- hổng tràng hồi lưu (retrograde) do dải dây dính, tiền căn mổ cắt K dạ dày. Hình A: CT đoạn gần hổng tràng của đoạn ruột chứa đựng dãn (mũi tên) và đoạn ruột bên trong (bị đựng) bắt quang (đầu mũi tên) ở đoạn xa hổng tràng. Hình B: hình scanogram thấy mass thấu quang (mũi tên) là đoạn ruột bị đựng nằm trong đoạn gần hồng tràng. Hình C: Siêu âm điển hình dấu “giả thận”. Hình D: Doppler thấy dấu target và mạch máu của đoạn ruột bên trong (đầu mũi tên) và đoạn ruột bên ngoài (mũi tên). Sau phẫu thuật: không tìm thây khối lồng nhưng có rất nhiều dải dây dính quấn vòng quanh của nơi nối phẫu thuật Roux – en – Y; chẩn đoán sau mổ tắc ruột do dính.
(Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 695)

3, Lồng hồi – manh tràng và lồng ruột thừa.
Lổng hồi – manh tràng: Nguyên nhân có thể gặp những tổn thương nằm ở hồi tràng: lipoma, polyp, hamartoma, túi thừa Meckel, lymphoma và ung thư hồi hoặc mành tràng Lồng ruột thừa hiếm gặp và khó chẩn đoán, nguyên nhân có thể do viêm, u tân sinh, lạc nội mạc, u nhầy (thường gặp).

Hình 22: bệnh nhân nam 32 tuổi lồng hồi tràng – đại tràng do polyp manh tràng. Hình A: thấy hai đoạn ruột ở bên trong khối lồng, đoạn cuối hồi tràng (mũi tên trắng dài), manh tràng (đầu mũi tên), và đại tràng lên ở bên ngoài (đoạn ruột chứa đựng) (mũi tên mở). chú ý hai lớp mỡ (mũi tên cong) trong đoạn ruột bị đựng tạo dấu “double target”. Hình B: một mass giảm đậm độ đồng nhất ở ngay đầu đoạn ruột bị đựng là nguyên nhân gây lồng. Hình C đối quang kép: polyp ở manh tràng (mũi tên). Hình D mẫu bệnh đại thể: mass kt 4 x 2 x 2 cm (mũi tên) ở manh tràng ngay gốc ruột thừa (đầu mũi tên),
(Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 696)

4.Lồng ruột già Thường liên quan đến u ác tính, tổn thương lành tính chiếm 30%, tự phát khoảng 10%⁶. Lồng đại tràng sigma – trực tràng rất hiếm gặp

Hình 24: bệnh nhân nam 61 tuổi lồng đại trực tràng do di căn K dạ dày đã mổ cách 5 năm. Hình A: khối lồng ở đại tràng sigma với mỡ mạc treo (mũi tên). Hình B mạch máu mạc treo nằm kế cận khối bắt thuốc đồng nhất trong trực tràng (mũi tên mở). Hình C đối quang kép: mass nằm ngay chỗ nối đại tràng sigma và trực tràng. Sau phẫu thuật: mass được chẩn đoán là di căn của adenocarcinoma từ dạ dày.
 (Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 697)

KẾT LUẬN 

Lồng ruột ở người lớn hiếm gặp và thường có nguyên nhân > 90%, có liên quan đến tắc ruột và tắc ruột tái phát. Chẩn đoán đúng và kịp thời không những tránh những biến chứng như hoại tử mà còn xác định được điểm phẫu thuật cắt cắt bỏ khối lồng (phía dưới nguyên nhân gây lồng). Dấu hiệu hình ảnh trên CT;  dấu hiệu điển hình “ruột trong ruột”, dấu hiệu sandwich, target, mass ở ngay đầu đoạn ruột bên trong khối lồng giúp cho chẩn đoán được  nguyên nhân lồng ruột. 

 Chung gia Viễn

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Đình Hối. Nguyễn Mậu Anh. Bệnh học ngoại tiêu hóa. Bộ môn ngoại Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản y học. 2011: 279-288.
2. Federle Jeffrey. Diagnostic imaging: abdomen. Amirsys 2004: I-4-78:81
3. Patrice Taourel. CT of the acute abdomen. Springer 2011; 273 – 306
4. Young H. Kim, MD. Adult Intestinal Intussusception: CT Appearances and Identification of a Causative Lead Point. RadioGraphics 2006; 26:733–744
5. G GAYER, MD, R ZISSIN, MD, S APTER, MD, M PAPA, MD and M HERTZ, MD. Adult intussusception—a CT diagnosis. The British Journal of Radiology, 75 (2002), 185–190.
6. Athanasios Marinis. Intussusception of the bowel in adults: A review. World J Gastroenterol 2009 January 28; 15(4): 407-411.
7. Seung Hong Choi. Intussusception in Adults: From Stomach to Rectum. AJR:183, 2004: 691 – 693
8. Deena Ibrahim, MD. Ileocecal Intussusception in the Adult Population: Case Series of Two Patients. Western Journal of Emergency Medicine. Volume XI, no. 2 : May 2010; 197 – 200
9. Natalya Lvoff, MD  Distinguishing Features of Self-limiting Adult Small-Bowel Intussusception Identified at CT. Published online  10.1148/radiol.2272020455. Radiology 2003; 227:68–72    
10. Jin Hee Kim , MD. Seong Ho Park , MD. Hyun Kwon Ha , MD. Case 156: Inverted Meckel Diverticulum. radiology.rsna.org. Radiology: Volume 255: Number 1—April 2010: 303 – 306