Tổn thương gan giảm tín hiệu trên T2W
04/02/2017
Xuất huyết ổ bụng tự phát: Nguyên nhân, dấu hiệu CT và liên hệ lâm sàng
05/02/2017

Khoang quanh gan: giải phẫu toàn diện và các đặc điểm CT của các bệnh lý

KHOANG QUANH GAN: GIẢI PHẪU TOÀN DIỆN VÀ CÁC ĐẶC ĐIỂM CT CỦA CÁC BỆNH LÝ

Gan được phúc mạc tạng bao phủ ngoại trừ vùng trần, giường túi mật, cửa gan. Sự bao bọc phúc mạc tiếp giáp với các cấu trúc kế cận như phúc mạc hoành, mạc nối bé và dây chằng tròn. Quá trình viêm hoặc u liên quan với khoang quanh gan thường bị ảnh hưởng bởi động lực dòng trong phúc mạc phụ thuộc vào ngách giải phẫu củng như trọng lực và áp lực âm dưới hoành. Các bệnh lý xảy ra ở khoang quanh gan gồm hơi bất thường, khối mỡ, các bệnh lý tạo ra đậm độ dịch trên CT và các khối mô mềm. Tăng quang của bao gan chứng tỏ viêm khi gặp trong hội chứng Fitz-Hugh-Curtis. Các dây chằng quanh gan có thể bị xâm lấn bởi các bệnh lý khác nhau bằng cách xâm lấn trực tiếp, lan dưới phúc mạc hoặc lan dọc theo bạch mạch. Hiểu biết giải phẫu bình thường của khoang quanh gan cùng với bệnh sử lâm sàng và các đặc điểm đặc trưng trên CT có thể giúp bác sĩ X quang đưa ra chẩn đoán đúng.

MỞ ĐẦU

Thường có một lượng nhỏ thanh dịch, khoảng 50-100ml ở trong phúc mạc. Phân bố dịch phúc mạc được xác định bằng các nếp gấp mạc treo, các ngách phúc mạc, hoạt động của trọng lực và áp lực thủy tĩnh. Áp lực thủy tĩnh dưới hoành thường dưới áp lực khí quyển và giảm hơn nữa trong thì hít vào. Điều này được giải thích là cử động ra ngoài của xương sườn trong thì hít vào, làm lớn khoang bụng trên hơn là bị giảm xuống do sự hạ xuống của cơ hoành. các thay đổi về áp lực thủy tĩnh trong phúc mạc và phân bố giải phẫu của các ngách phúc mạc dẫn đến sự di trú xuyên khoang (trascelomic migration) của dịch về phía mặt dưới hoành. Sự phân bố của dịch đóng vai trò đáng kể trong sự lan của viêm và bệnh lý di căn ở khoang phúc mạc. Vì vậy abscess quanh gan, viêm quanh gan hoặc di căn gieo rắc quanh gan không ít găp. Các dây chằng quanh gan có thể bị xâm lấn bởi nhiều bệnh lý bằng cách xâm lấn trực tiếp, lan dưới phúc mạc hoặc lan dọc theo bạch huyết. Trong bài này, chúng tôi mô tả giải phẫu và các đặc điểm bệnh lý của cấu trúc quanh gan. Các chủ điểm đặc biệt được bàn luận là các tình trạng gây ra do đậm độ khí, tình trạng gây ra do đậm độ mỡ , tụ dịch quanh gan, nhiễm tr2ng quanh gan, u phúc mạc và dưới phúc mạc

CÁC LƯU Ý GIẢI PHẪU

Gan được phúc mạc tạng bao phủ ngoại trừ vùng trần, giường túi mật, cửa gan. Sự bao bọc phúc mạc tiếp giáp với các cấu trúc kế cận như phúc mạc hoành, mạc nối bé và dây chằng tròn. Dây chằng liềm là một nếp gấp kép của phúc mạc nối kết gan với thành bụng trước và cơ hoành. Khi dây chằng liềm đến gần cơ hoành, nó tách ra để bao quanh vùng trần của gan. Lá bên trái của dây chằng liềm trở thành lá trên của dây chằng vành trái, liên tục với dây chằng tam giác trái. Đối với bên phải, nó liên tục với lá trên của dây chằng vành phải, chạy xuống dưới để hình thành dây chằng tam giác phải. lá dưới của dây chằng tam giác phải gặp lá phải của mạc nối bé sau khi đi qua phía trước của rãnh tĩnh mạch chủ dưới và rồi đi qua một đường nửa vòng trònở phía trước thùy đuôi. lá dưới của dây chằng tam giác trái liên tục với lá trái của mạc nối bé. khoang quanh gan được chia thành các phân nhóm theo các dây chằng quanh gan này (hình 1). 
khoanggan1
Hình 1. Sơ đồ chỉ ra dây chằng quanh gan và vùng trần của gan.

Dây chằng liềm phân tách khoang dưới hoành phải và trái. Cả hai khoang quanh gan được chia thành khoang dưới hoành và khoang dưới gan bởi dây chằng tam giác, và các khoang này thông thương thoải mái với nhau (hình 2). Mạc nối bé tạo thành bờ giữa khoang dưới gan phải và hậu cung mạc nối và hậu cung mạc nối được nối kết với khoang phúc mạc chính bằng lỗ Winslow. 

 

 
khoanggan2Hình 2. Hình CT tái tạo coronal (a trước b) chỉ ra các khoang phúc mạc và dây chằng. Hình ảnh được thực hiện với thuốc cản quang trong phúc mạc ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc di động liên tục. Lt=trái, Rt=phải.

CÁC BỆNH LÝ GÂY RA ĐẬM ĐỘ KHÍ

Tràn khí phúc mạc

Tràn khí phúc mạc tự phát thư ờng do thủng tạng rỗng trong phúc mạc và bệnh lý này đòi hỏi phải can thiệp phẫu thuật cấp cứu. Thủng tạng rỗng có thể do nhiều bệnh lý khác nhau như loét dạ dày, chấn thương, viêm, u và do thấy thuốc gây ra. Hơi tự do phúc mạc thường gặp ở bất kỳ nơi đâu trong khoang phúc mạc nhưngthường gặp ở trước gan. Hơi phúc mạc có thể hiếm gặp với các bệnh lý lành tính như tụ khí thành ruột vỡ , tràn khí trung thất đi xuống, hoặc dò qua quai ruột chướng. Vì vậy, khí ngoài ống tiêu hóa không phải luôn luôn là dấu hiệu đặc trưng của thủng ruột. CT được xem là một tiêu chuNn tham chiếu để phát hiện và định vị hơi phúc mạc, dễ thấy khi đặt cửa sổ rộng. CT cũng thuận lợi để mô tả các thay đổi thành hoặt ngoài lòng tiêu hóa như dày thành ruột và thâm nhiễm mỡ, có thể giúp xác định nguồn gốc của hơi tự do (hình 3). Tuy nhiên CT không phải luôn luôn cần thực hiện khi nghi hơi phúc mạc vì giá tiền và nhiễm xạ.
khoanggan3Hình 3Hơi tự do quanh gan ở bệnh nhân nam 67 tuổi viêm túi thừ a sigma thủng. (a) hình axial CT sau tiêm cản quang (cửa sổ phổi) thấy hơi tự do (đầu mũi tên) ở khoang quanh gan. Hơi tự do thường dễ nhân thấy hơn bằng cách đạt cửa sổ phổi. (b) CT vùng chậu thấy dày thành đại tràng sigma (mũi tên) và thâm nhiễm mỡ viêm quanh đại tràng nhẹ, dấu hiệu của viêm túi thừa.

Hội chứng Chilaiditi

Hội chứng Chilaiditi đồng nghĩa với ruột len vào giữa gan – hoành có triệu chứng. Tần suất của hội chứng này được báo cáo là 0.025% đến 0.28% cư dân. Tăng tính di ộng của đại tràng, giảm thể tích gan, lỏng lẻo các dây chằng treo, liệt thần kinh hoành, và ngay cả béo phì có thể làm cho quai ruột lệch vị vào khoang gan bình thường. Hơi dưới hoành trong lòng ruột có thể bị nhầm với hơi ổ bụng. CT thường có ích để phân biệt hơi ổ bụng với các bệnh lý như hội chứng Chilaiditi hoặc hơi sau phúc mạc. Có thể có một nhóm các triệu chứng gồm nôn, đau bụng, chướng bụng và táo bón. Khi cần điều trị, thường là điều trị bảo tồn thường là nằm nghỉ và giải ép qua đường mũi-dạ dày.

CÁC BỆNH LÝ GÂY RA ĐẬM ĐỘ MỠ

Teratoma vỡ

Vỡ tự phát của u quái buồng trứng dạng nang hiếm khi xảy ra vì thường có vỏ bao dày.
Điểm chú ý: Hai biểu hiện lâm sang liên quan với vỡ trong phúc mạc của u quái dạng nang lành tính là viêm phúc mạc cấp, gây ra do vỡ đột ngột của u , và viêm phúc mạc mô hạt mạn tính do dò các chất dạng bì mạn tính. Biểu hiện sau thường gặp nhiều hơn.
Trên hình ảnh, phát hiện tính mất liên tục của thành u là chNn đoán vỡ teratoma. Viêm phúc mạc mô hạt mạn tính cho thấy các dấu hiệu hình ảnh ít gặp của ascites, thâm nhiễm mạc nối dạng suơng mù và khối viêm liên quan mạc nối. Các dấu hiệu này giống như viêm phúc mạc lao hoặc viêm phúc mạc do carcinoma. Có thể chNn đoán được bằng cách nhìn mỡ bám vào trong phúc mạc (hình 4).
khoanggan4Hình 4. Teratoma vỡ ở bệnh nhân nữ 51 tuổi có khối quanh rốn sờ thấy được. (a) Hình axial CT sau tiêm thấy mỡ trôi nổi thành giọt nhỏ (đầu mũi tên) kèm mức mỡ-dịch ở khoang quanh gan và ascites ở khoang phúc mạc. Thâm nhiễm mỡ mạc nối dạng sương mù gợi ý viêm phúc mạc mô hạt mạn tính. (b) Axial cản quang ở vùng chậu thấy teratoma buồng trứng (*) có đậm độ mỡ và ổ đóng vôi (trường hợp của Y. W. Kim, MD, Pusan Baik Hospital Busan, Korea).
Lipoma và liposarcoma

Liposarcoma có thể gặp ở bất kỳ vùng nào của cơ thể, chứa mỡ. Liposarcoma là một trong những u ác tính thường gặp nhất ở khoang sau phúc mạc trong khi liposarcoma nguyên phát của phúc mạc và mạc treo hiếm gặp. Phân biệ lipoma với liposarcoma có thể khó trên hình ảnh hoặc ngay cả giải phẫu bệnh. Khối mỡ sau phúc mạc có thể nhầm lẫn với khối quanh gan.

Giả lipoma

Giả lipoma của bao Glisson là một bệnh lý hiếm khi được báo cáo. Người ta nghĩ là xuất phát từ bong mNu mỡ đại tràng (một bờm mỡ) trải qua thay đổi thoái hóa và trở nên ược bao phủ bởi bao xơ trước khi trú ngụ ở giữa cơ hoành và mặt trên gan. Giả lipoma về đại thể có thể giống nốt di căn khi nó lồi vào bề mặt gan với một tâm đậm độ mỡ hoặc mô mềm (hình 5).
khoanggan5
Hình 5. Giả lipoma ở nam 58 tuổi. Hình axial CT cản quang thấy khối mỡ nhỏ (mũi tên) ở vùng dưới bao thùy gan phải.

Mỡ cạnh tĩnh mạch chủ dưới

Mỡ cạnh tĩnh mạch chủ duơi1 là sự tụ tập mỡ khu trú thường thấy ở phía trong và cạnh lòng tĩnh mạnh chủ dưới, gần hợp lưu tĩnh mạch gan. Mô mỡ cạnh tĩnh mạch chủ giống khối mỡ trong tĩnh mạch đã được mô tả là gặp 0.5% người lớn chụp CT bụng (hình 6). Tổn thương này có thể là biến thể bình thường, thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân xơ gan.

 

 
khoanggan6Hình 6. Mỡ cạnh tĩnh mạch chủ ở nam 45 tuổi. Hình axial CT cản quang thấy tổn thương mỡ (mũi tên) cạnh tĩnh mạch chủ trong gan.

Nhồi máu mạc nối

Nhồi máu mạc nối là một bệnh tương đối ít gặp giống các cấp cứu ngoại khoa thường gặp như viêm túi mật, viêm ruột thừa hoặc viêm túi thừa. Bệnh nguyên còn chưa được rõ, nhưng cung cấp máu động mạch tới mạc nối bất thường, uốn khúc tĩnh mạch do tăng áp lực trong ổ bụng, xung huyết mạch máu sau bữa ăn cũng đã được đề xuất. Bệnh lý này thờng xảy ra ở phía bên phải nhưng cũng có thể gặp ở bên trái. Ưu thế này được quy cho biến thể phôi của cấp máu phần bên phải mạc nối dân đến huyết khối tĩnh mạch. CT thấy khối mỡ không đồng nhất ở mạc nối bao gồm sự xe sợi của đậm độ mô mềm (hình 7).
khoanggan7
Hình 7. Nhồi máu mạc nối ở nam 27 tuổi. Hình axial CT cản quang thấy một khối mỡ hình oval nhỏ (đầu mũi tên) bao quanh bởi xe sợi mỡ xung quanh dây chằng liềm.

Đóng gói mạc nối trong gan

Mạc nối thường được dùng như là mộtvật liệu để đóng gói trong phẫu thuật gan mật. Nó là một tổn thương dạng mỡ của gan ở bệnh nhân sau phẫu thuật (hình 8).

 

 
khoanggan8Hình 8. Đóng gói mạc nối ở bệnh nhân nữ 65 tuổi phẫu thuật carcinoma tế bào gan. Hình axial cản quang thấy clip phẫ u thuật kim loại (đầu mũi tên) và tổn thuơng giống khối choán chỗ (*) chứa mỡ phù hợp với cố định mạc nối trong phẫu thuật carcinoma tế bào gan.

TỤ DỊCH QUANH GAN

Ascites được định nghĩa là tụ dịch bất thường trong phúc mạc. Ascites có thể do xơ gan ở 75% trường hợp, di căn phúc mạc carcinoma 10%, suy tim 5%. Tụ máu, nớc tiểu, ưỡng chấp, mật hoặc dịch tụy là các nguyên nhâ ít gặp hơn. Ascites thờng có đậmđộ thấp (0-20HU), không có sự khác biệt giúp xác định bản chất và bệnh nguyên. Một số các dấu hiệu đặc biệt kèm theo như xơ gan và dày phúc mạc dạng nốt có thể gợi ý nguồn gốc ascites.

Điểm chú ý: Dịch đậm độ hơn 20HU gợi ý máu tụ phúc mạc (hình 9). Máu tụ trong phúc mạc cấp có đậm độ cao (20-90HU). Đậm độ giảm trong một vài ngày xuất huyết do ly giải cục máu đông. Nguyên nhân khác của ascites đậm độ cao gồm ascites lao hoặc thuốc cản quang thoát ra từ đường tiêu hóa hoặc đường niệu. Dịch ascites của viêm phúc mạc lao thường có đậm độ cao (20-45HU) do hàm lượng protein và tế bào cao.

NHIỄM TRÙNG QUANH GAN

Nhiễm trùng liên quan đến khoang quanh gan có thể là abscess quanh gan hoặc viêm phúc mạc. Abscess dẫn đến hình thành ổ tụ dịch nhiễm trùng được tạo bao bởi chất xuất tiết tơ huyết, mạc nối hoặc các tạng kế cận. Viêm phúc mạ được định nghĩa là viêm thanh mạc lót khoang bụng và các tạng. Viêm quanh gan-viêm của bao gan – là một loại viêm phúc mạc khu trú của khoang quanh gan.
khoanggan9
Hình 9. Máu tụ phúc mạc ở bệnh nhân nam 45 tuổi carcinoma tế bào gan. (a) CT không cản quang thấy một khối chồi ở thùy đuôi (đầu mũi tên). Ghi nhận dịch đậm độ cao (*) quanh gan và lách. (b) Hình tái tạo coronal cản quang thấy rò thuốc cản quang từ khối thùy đuôi vào hậu cung mạc nối. Hình ảnh này gợi ý máu tụ phúc mạc do vỡ carcinoma tế bào gan. *= dịch đậm độ cao.

Abscess quanh gan

Vị trí của abscess quanh gan được xác định bởi giải phẫu của các ngách phúc mạc và độ chênh áp lực trong phúc mạc. Abscess quanh gan có thể gặp ở khoang dưới gan phải (hình 10) khoang dưới hoành phải, hậu cung mạc nối và khoang dưới hoành trái. Tần suất của abscess dưới gan và dưới hoành bên phải nhiều gấp 2-3 lần phía bên trái. Lý do là đường đi chính từ chậu đi qua rãnh cạnh đại tràng phải vì rãnh cạnh đại tràng trái cạn và hạn chế lan do dây chằng hoành đại tràng. Khoang Morrison, một ngách độc lập nhất, là vị trí thường gặp nhất của abscess quanh gan. Các chất nhiễm trùng có thể lan quanh bờ dưới gan hoặc phía ngoài từ khoang Morrison đến khoang dưới hoành phải.
Abscess lao quanh gan – Abscess lao quanh gan có thể thấy thành trơn láng, mỏng, bắt quang nhẹ và một số vách bên trong trên CT. Tình trạng này cũng có khuynh hướng nằm ở khoang quanh gan phải kèm dày đều, bắt quang thành phúc mạc kế cận và hạch lớn. Vì sự hấp thu tế bào viêm của khoang phúc mạc và khoang màng phổi theo đường bạch huyết thường nhiều ở khoang dưới hoành phải hơn bên trái, nên dễ phát sinh nhiễm trùng thứ phát từ lao phổi và lao phúc mạc ở khoang quanh gan phải. 
khoanggan10
Hình 10. Abscess do sỏi ruột thừa “rơi” ở bệnh nhân nữ 46 tuổi cắt ruột thừa qua nội soi 2 tháng trước đây. (a) Axial cản quang thấy đóng vôi (đầu mũi tên) ở khoang Morrison, một dấu hiệu của sỏi ruột thừa “rơi”. (b) Axial cản quang ở lát cắt phía trên thấy khối dạng nang bắt quang thành (*). Dấu hiệu này phù hợp với abscess của khoang quanh gan phải phía sau.

Nhiễm Actinomyces. – Nhiễm Actinomyces là một nhiễm trùng tiến triển chậm, không đau do vi khuNn gram dương kỵ khí, chủ yế là chủng Actinomyces, xâm lấn miệng, đại tràng và âm đạo. Sự phá vỡ niêm mạc có thể dẫn đến nhiễm trùng ở hầu như bất kỳ vị trí nào trên cơ thể. Các đặc điểm kinh điển gồm các ổ tụ mủ được bao bọc bởi sự xơ hóa dày đặc theo thời gian qua các đường bờ tự nhiên vào các cấu trúc lân cận kèm hình thành dò và các đường dạng hang ở một số trường hợp. Mặc dù dò và các đường dạng hang không phổ biến , dò thường ở giai đoạn cuối của nhiễm Actinomyces Trên CT, có thể thấy một khối thâm nhiễm với tính chất xâm nhập khác thường. Tạo mô hạt phong phú và mô xơ dày đặc trong thành phần đặc của khối có thể gây bắt quang rõ rệt sau tiêm cản quang (hình 11). Tổn thương bắt quang viền nhỏ đôi khi thấy ở phần đặc của khối. Các tổn thương này được nghĩ là abscess nhỏ. Vì kích thước của vi khuNn, vi sinh vật của nhiễm actinomyces thờng không lan qua hệ bạch huyết. Vì vậy, mặc dù thâm nhiễm viêm mạnh, quá trình bệnh không lan vào toàn bộ khoang phúc mạc. Hơn nữa, ascirs thường không có hoặc rất ít.
Điểm chú ý: Sự hiện diện của dò hoặc đường dạng hang và không có hoặc ascites ít và lớn hạch vùng có thể giúp phân biệt nhiễm actinomyces với u ác tính. 
khoanggan11
Hình 11. Actinomycosis ở nữ 37 tuổi. Chẩn đoán được khẳng định bằng sinh thiết qua da dưới sự hướng dẫn của siêu âm. Hình axial CT cản quang thấy một khối bắt quang mạnh không đồng nhất (đầu mũi tên) kèm các ổ đậm độ thấp ở khoang dưới gan phải phía trước, các dấu hiệu gới ý abscess nhỏ.

Echinococosis – Echinococosislà một nhiễm ký sinh trùng đợc gây ra do giai đoạnấu trùng của sán Echinococus. Ở người, hai dạng chính là bệnh nang sán do E granulosus, và ít gặp hơn là bệnh sán phế nang do E multilocularis. Nang vỡ có thể bị nhiễm trùng và biểu hiện abscess quanh gan.

xem tiếp trang 2