Tiếp theo

Viêm quanh gan

Viêm quanh gan (bắt quang bao gan) được định nghĩa là viêm bao phúc mạc của gan. Viêm quanh gan đợc mô tả một cách kinh điển là kết hợp với bệnh lý viêm vùng chậu, được gọi là hội chứng Fitz-Hugh-Curtis. Hội chứng Fitz-Hugh- Curtis được nghĩ là do lan trong phúc mạc của nhiễm trùng từ khoang chậu. Triệu chứng điển hình gồm khởi bệnh đột ngột đau nhói bụng ở một phần tư trên phải; vì vậy thường nhầm với viê m túi mật cấp hoặc viêm màng phổi.
Điểm chú ý: Trên CT dynamic, hội chứng Fitz-Hugh-Curtis được báo cáo là bắt quang mạnh dọc theo mặt trước gan. Bắt quang bao gan thấy ở thì sớm có thể phản ảnh sự tăng dòng máu ở bao gan bị viêm, trong khi bắt quang thấy ở thì muộn có thể phản ảnh xơ bao gan sớm (hình 12, 13). 

Hình 12: Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis ở bệnh nhân nữ 31 tuổi đau bụng 1/4 trên phải. (a) CT thì động mạch thấy bắt quang bao gan thùy gan trái (đầu mũi tên). (b) Thì cân bằng bắt quang bao gan biến mất. Dấu hiệu ở a và b gợi ý hội chứng Fitz-Hugh-Curtis cấp. (c) Hình axial cản quang ở vùng chậu cho thấy abscess buồng trứng (*) ở phần phụ trái.

Hình 13. Hội chứng Fitz-Hugh-Curtis mạn ở bệnh nhân nữ 30 tuổi đau bụng 1/4 trên phải. (a) CT thì động mạch thấy bắ t quang bao gan (đầu mũi tên). (b) Thì cân bằng vẫn còn thấy bắt quang bao gan (đầu mũi tên). Dấu hiệu ở a và b gợi ý hội chứng Fitz-HUgh-Curtis mạn. (c) Hình nội soi ổ bụng thấy dính “dây đàn violon” kinh điển giữa bao gan phía trước và thành bụng trước hoặc cơ hoành.
ChNn đoán hội chứng Fitz-Hugh-Curtis được khẳng định bằng sự hiện diện của viêm quanh gan trên nội soi ổ bụng và bằng cách phân lập Neisseria gonorrhoeae và Chlamydia trachomatis trong phiến phết cổ tử cung hoặc dịch từ khoang phúc mạc vùng chậu. Bắt quang bao gan tương tự cũng được báo cáo ở bệnh nhân viêm quanh gan liên quan với lupus ban đỏ hệ thống. Theo kinh nghiệm của chúng tôi, bắt quang dọc theo bề mặt gan có thể gặp ở bất kỳ một tình trạng viêm khác gây viêm quanh gan như viêm túi mật thủng, abscess gan thủng (hình 14), viêm phúc mạc lao (hình 15) và phơi nhiễm gan do xạ. bắt quang bao gan cũng gặp trong di căn carcinoma phúc mạc. Bắt quang bao gan mức độ nhẹ hơn kết hợp với khối mô mềm dạng mảng hoặc dạng nốt gợi ý di căn carcinoma hơn là viêm quanh gan và điều này có thể giúp chNn đoán phân biệt (hình 16). Một số trường hợp như gan nhiễm mỡ hoặc carcinoma tế bào gan được điều trị bằng Lipiodol có thể bắt quang bao gan tương tự (hình 17).

Hình 14. Thủng abscess gan ở bệnh nhân nữ 51 tuổi. Hình axial cản quang thấy bắt quang bao gan (đầu mũi tên ở a) do viêm quanh gan từ thủng abscess gan (* ở b). 

Hình 15. Lao phúc mạc ở bệnh nhân nam 30 tuổi. (a) Axial cản quang vùng bụng giữa thấy bắt quang bao gan (mũi tên). (b) Axial cản quang ở vùng bụng dưới thấy dày phúc mạc thành (đầu mũi tên), các nốt của mỡ mạc treo và ascites. 

Hình 16. Di căn carcinoma phúc mạc ở bệnh nhân nam 53 tuổi ung thư dạ dày. (a) Hình axial cản quang thấy dày kín đáo phúc mạc thành kèm bắt quang nhẹ (mũi tên), dày dây chằng liềm (đầu mũi tên) và ascites. (b) Hình axial thấp hơn thấy ung thư dạ dày và kết thành bánh ở mạc nối (*).

Hình 17. Gan nhiễm mỡ ở bệnh nhân nam 44 tuổi. Hình axial cản quang thấy tăng đậm độ dạng đường ở bề mặt gan (mũi tên), một dấu hiệu giả bắt quang.

Cơ hoành đậm độ cao so với gan nhiễm mỡ đậm độ thấp và vì vậy giống bắt quang bao gan.

CÁC U PHÚC MẠC

Di căn carcinoma phúc mạc

Di căn carcinoma là một gieo rắc ác tính đến phúc mạc và đây là một bệnh lý ác tính phúc mạc thường gặp nhất. Hầu hết thường xuất phát từ buồng trứng, đại tràng, dạ dày và tụy. Thường có ascites lượng nhiều và thường tạo ngăn. Có thể dày phúc mạc dạng nốt hoặc trơn láng và bắt quang phúc mạc (hình 18). Thường thấy gắn chặt vào bề mặt gan và lách, dẫn đến khuyết bề mặt gan do khối choán chỗ. Các vị trí mà u gắn vào là rãnh liên phân thùy, ngách trên của hậu cung mạc nối, khoang trên hoành và khoang Morison. Di căn phúc mạc đóng vôi có thể gặp trong adenocarcinoma buồng trứng thanh dịch, ung thư đại tràng và dạ dày (hình 19). 

Hình 18. Di căn phúc mạc ở bệnh nhân nữ 61 tuổi có bệnh sử ung thư buồng trứng. Hình tái tạo coronal CT bụng cản quang thấy dày nửa hoảnh phải dạng mảng (đầu mũi tên), dính mạc nối (*) và ascites. 

Hình 19. Di căn phúc mạc do cystadenocarcinoma thanh dịch hai buồng trứng ở bệnh nhân nữ 73 tuổi. (a) Axial cản quang thấy mảng u đóng vôi dạng phiến (đầu mũi tên) dọc theo thùy gan phải. (b) Axial cản quang thấy khối đóng vôi (*) ở vùng chậu.

Khó phân biệt di căn phúc mạc với các bệnh lý phúc mạc khác như carcinoma nhú thanh dịch phúc mạc nguyên phát, u trung mô phúc mạc ác tính và viêm phúc mạc lao. Mặc dù các đặc điểm X quang của viêm phúc mạc lao giống với di căn carcinoma phúc mạc, nhưng có sự khác biệt đáng chú ý. Dày phúc mạc do viêm phúc mạc lao là trơn láng lan tỏa (hình 15), không giống như sự khảm vào phúc mạc không đều đặc trưng cho di căn carcinoma phúc mạc.

Giả u nhầy phúc mạc (pseudomyxoma peritonei)

Giả u nhầy phúc mạc có đặc điểm là tích tụ lượng lớn dịch ascites gelatine trong khoang phúc mạc do u tạo nhầy vỡ của buồng trứng hoặc ruột thừa. Tiêu chuNn CT cho chNn đoán giả u nhầy phúc mạc là khuyết bề mặt tạng (đặc biệt là gan), ascites có vách hoặc ascites có đậm độ cao nhẹ hơn nước và phần gắn vào phúc mạc giảm đậm độ do áp lực bên ngoài vào các quai ruột (hình 20). Giả u nhầy phúc mạc không có đặc điểm di căn theo đường máu hoặc bạch huyết, vì vậy sự hiện diện của hạch lớn cần phải coi chNn đoán giả u nhầy phúc mạc là ít phù hợp. 

Hình 20. Giả u nhầy phúc mạc do vỡ mucocele ruột thừa ở bệnh nhân nam 73 tuổi. Hình tái tạo coronal cản quang thấy khối đậm độ thấp, nhiều vách (*) khắp khoang phúc mạc. Các khối dạng nang nhỏ ấn vào bề mặt gan (đầu mũi tên).

DƯỚI PHÚC MẠC

Gan được bao phủ bởi bao mô liên kết được gọi là bao Glisson, một sự mở rộng của phúc mạc, ngoại trừ vùng trần bám vào cơ hoành. Bao Glisson trải thành vách đi vào trong gan. Bộ ba cửa và bạch huyết theo đường mô liên kết này đi khắp gan. Các tĩnh mạch gan đi theo một đường tách rời mô liên kết nâng đỡ.
Điểm chú ý: Về mặt giải phẫu, một phần bao Glisson bao quanh phần trong gan của hệ cửa gan được gọi là màng Glisson. Bao Glisson hoặc màng tiếp tục đi vào khoang dưới phúc mạc của dây chằng vị tá tràng và dây chằng gan tá tràng. Tính liên tục của khoang dưới phúc mạc làm cho sự lan của bệnh không chỉ giữa các cấu trúc trong phúc mạc mà còn giữa các vị trí trong và ngoài phúc mạc (hình 21)

Hình 21. Bao Glisson và màng Glisson. Bao Glisson bao phủ bề mặt gan như là một sử mở rộng của phúc mạc, trừ vùng trần bám vào cơ hoành. Màng Glisson là một phần của bao Glisson bao quanh phần trong gan của hệ cửa gan. Bao hoặc màng Glisson tiếp tục đi vào khoang dưới phúc mạc của các dây chằng vị gan và gan tá tràng theo một hướng. Nó cũng tiếp tục đi vào khoang dưới phúc mạc của dây chằng tròn và dây chằng liềm theo một hướng khác (các mũi tên cong dài).

Chẳng hạn, dấu hiệu Cullen là d o sự lan dưới phúc mạc của bệnh. Theo mô tả ban đầu, dấu hiệu Cullen liên quan với thai ngoài tử cung. Tuy nhiên, nó cũng thường gặp nhiều hơn trong viêm tụy cấp. Dấu hiệu Cullen trong viêm tụy cấp là do sự di chuyển của các men tụy bị phóng thích vào thành bụng trước từ dây chằng gan tá tràng bị viêm và đi ngang qua dây chằng liềm. Khí (hình 22), viêm (hình 23), u hoặc bệnh tăng sinh (hình 24) có thể lan dọc theo khoang dưới phúc mạc.

Hình 22. Viêm túi mật sinh hơi ở bệnh nhân nam 61 tuổi. (a) Axial cản quang thấy khí bắt nguồn từ thủng túi mật (mũi tên). (b) Axial cản quang thấy khí lan tỏa dọc theo dây chằng gan tá tràng đếnmàng Glisson (mũi tên).

Hình 23. Sự lan của viêm tụy cấp ở bệnh nhân nam 41 tuổi. Axial cản quang thấy các biến đổi viêm của viêm tụy lan lên trên dọc theo tĩnh mạch cửa (mũi tên) và dây chằng tròn (đầu mũi tên ở a). Dịch quanh tụy (* ở b)

Hình 24. Tạo huyết ngoại tủy ở bệnh nhân bị leukemia dòng tủy mạn. Axial cản quang (a ở mức cao hơn b) thấy khối giảm đậm độ xung quanh tĩnh mạch cửa (mũi tên), ascites và lách lớn. Khối cho thấy lan dưới phúc mạc qua màng Glisson.

KẾT LUẬN

Một số bệnh lý có thể gặp ở khoang quanh gan và có thể có các đặc điểm X quang giống nhau. Hiểu biết giải phẫu bình thường khoang quanh gan đòi hỏi phải đọc đúng vị trí giải phẫu, kích thước và hình dáng của tổn thương và sự liên quan của chúng với các cấu trúc lân cận. Mặc dù CT không đặc hiệu để phân biệt nhiều bệnh lý khoang quanh gan. Hiểu biết này cùng với bệnh sử lâm sàng và một số chi tiết thấy trên CT giúp bác sĩ X quang đưa ra chNn đoán đúng.   

Bs Cao Thiên Tượng
Dịch từ The Perihepatic Space: Comprehensive Anatomy and CT Features of Pathologic Conditions Suk Kim, MD, Tae Un Kim, MD, Jun Woo Lee, MD, Tae Hong Lee, MD, Suck HongLee, MD, Tae Yong Jeon, MD and Ki Hyung Kim, MD
RadioGraphics 2007;27:129-143