PHẢN ỨNG MÀNG XƯƠNG

Phản ứng màng xương xảy ra khi vỏ xương phản ứng với một trong nhiều tổn thương. U, nhiễm trùng, chấn thương, một số thuốc và một số bệnh khớp có thể nâng cao màng xương từ vỏ xương và hình thành các dạng phản ứng màng xương khác nhau (hình 1A, 1B, 1C, 1D, 1E, 1F, 1G, 1H, 1I). Hình thái phản ứng màng xương được xác định bởi cường độ, tính xâm lấn và thời gian của tổn thương bên dưới. Hơn nữa, màngxương ở trẻ em thường hoạt tính hơn và ít dính với vỏ xương hơn so với người lớn. Vì vậy, phản ứng màng xương có thể xảy ra sớm hơn và có tính xâm nhập hơn ở người lớn.

Hình 1:  Các phân nhóm khác nhau của phản ứng màng xương xâm lấn và không xâm lấn. Các sơ đồ chỉ ra phản ứng màng xương mỏng (A), đặc (B). Các sơ đồ chỉ ra phản ứng màng xương: dày không đều
(C), có vách (D). Các sơ đồ chỉ ra phản ứng màng xương lá (vỏ hành) (E),vuông óc/tóc dựng ngược (hair-on-end) (F). Các sơ đồ chỉ ra phản ứng màng xương: ánh mặt trời (sunburst) (G), mất tổ chức (H). Các sơ đồ chỉ ra phản ứng màng xương: tam giác Codman (I).

Hình 2. Phản ứng màng xương đặc (u xương dạng xương-osteoid osteoma). A. Hình X quang nghiêng thấy phản ứng màng xương trơn láng, dày ở vỏ xương phía trước phần dưới xương đùi (mũi tên).B Hình CT axial thấy ổ nidus thấu quang trung tâm (mũi tên) và phản ứng màng xương dày (đầu mũi tên).

CÁC KIỂU PHẢN ỨNG MÀNG XƯƠNG

Có sự chồng lấp nhầm lẫn về thuật ngữ mô tả phản ứng màng xương trong y văn. Người ta đã phân loại về thuật ngữ các dạng liên tục so với gián đoạn, một lớp với nhiều lớp, các phân nhóm xâm nhập và không xâm nhập. Trong việc đánh giá phản ứng màng xương, mục tiêu chính là nhận ra sự hiện diện hơn là phân nhóm đặc hiệu vì có sự chồng lấp đáng kể trong các nhóm bệnh dẫn đến hai dạng chính của phản ứng màng xương: xâm nhập và không xâm nhập. Trong nhiều trường hợp, không thể xác định trên X quang qui ước là bệnh lý lành hay ác. Quá trình bệnh lý gây tích tụ nhanh của xương bị kết lại sau một thời gian ngắn có thể tạo ra phản ứng màng xương xâm nhập, trong khi quá trình bệnh ít mạnh và tiến triển châm hơn tạo ra hình ảnh không xâm lấn (bảng 1 và các hình 1A, 1B, 1C, 1D, 1E, 1F, 1G, 1H, 1I ).

BẢNG 1: Các kiểu phản ứng màng xương

– Không xâm lấn : • Mỏng • Đặc • Dày không đều • Có vách
– Xâm lấn : • Tạo lá (vỏ hành) • Có gai Vuông góc/Tóc dựng ngược. Ánh mặt trời • Mất tổ chức     • Tam giác Codman

Mặc dù có sự chồng lắp đáng kể, đôi khi các phân nhóm phản ứng màng xương có thể gợi ý một số bệnh. Ví dụ, phản ứng màng xương đặc là một dạng không xâm nhập chủ yếu gặp trong các quá trình bệnh diễn tiến chậm, lành tính. Gãy xương đã lành, u xương dạng xương và viêm xương tủy xương có thể tất cả đều có phản ứng màng xương đặc và có dạng phiến dày hoặc mỏng (hình 2A, 2B). Trong phân nhóm phản ứng màng xương dạng lá, hình thành nhiều lá xương mới xung quanh vỏ xương, tạo ra hình ảnh dạng lá hoặc vỏ hành (hình 3). Người ta cho rằng các chu kỳ luân phiên nhau của tổn thương xương nhanh và chậm dẫn đến hình thành các lá đồng tâm. Tuy nhiên, các nghiên cứu gần đây đã gợi ý rằng nhiều lá hình thành do sự điều biến của các lá nguyên bào ợi ở mô mềm kế cận, phát sinh khả năng tạo xương và cho ra các lá
xương mới. Cơ chế được đề nghị khác là các lá xương mới bong ra khỏi vỏ xương, lá thượng tầng bên trong bị kích thích để hình thành lá xương mới ở bên dưới. Hình ảnh dạng lá nhìn thấy ở nhiều tổn thương gồm sarcoma, viêm xương tủy xương và u nguyên bào sụn (chondroblastoma).

Hình 3. Phản ứng màng xương dạng bong vỏ hành (viêm xương tủy xương)Hình X quang thẳng cho thấy phản ứng màng xương dạng lá (mũi tên) dọc theo vỏ xương đùi.

 p

 

Hình 4. Phản ứng màng xương kiểu tóc dựng ngược (hair-on-end) (sarcoma Ewing). Hình X quang nghiêng cẳng chân thấy các tua gai xương tỏa ra vuông góc với vỏ xương (mũi tên).

Hình 5. Phản ứng màng xương kiểu tóc dựng ngược (hair-on-end) (Viêm xương mạn). Hình axial CT xương bả vai cho thấy các tua gai (mũi tên) xuất phát dọc theo vỏ xương bả vai phía sau. (Nguồn: Katz L, New Haven, CT).

Dạng tua gai là dạng phản ứng màng xương xâm nhập gồm hai phân nhóm tóc dựng ngược và ánh mặt trời. Các gai của xương hình thành vuông góc với bề mặt màng xương trong phân nhóm tóc dựng ngược (hình 4 và 5), gợi ý nhiều đến sarcoma Ewing. Các gai dạng dường của xương mới hình thành dọc theo các kênh mạch mới và các dải xơ (các sợi Sharpey). Trong phản ứng màng xương thuộc phân nhóm ánh mặt trời, các gai xương mới tỏa ra theo kiểu phân ly thay vì vuông góc với vỏ xương (hình 6A, 6B, 6C) một hình ảnh thường liên quan với sarcoma xương thông thường.

Hình 6. Phản ứng màng xương ánh mặt trời (sunburst) (sarcoma tạo xương biến chứng bệnh Paget lâu ngày). A X quang thế đùi ếch của xương đùi cho thấy phản ứng màng xương dạng ánh mặt trời và xâm nhập mất tổ chức (mũi tên). B Hình axial T2W MRI (B) và axial CT (C) cho thấy dày vỏ xương lan rộng (đầu mũi tên) và khối mô mềm lớn (mũi tên) xuang quang thân xương đùi. 
Tam giác Codman tạo ra khi một phần màng xương bong khỏi vỏ xương do u, mủ hoặc xuất huyết ở một bờ (hình 7). Dạng phản ứng màng xương xâm nhập này thường thấy trong sarcoma xương và đôi khi gặp trong nhiễm trùng và di căn.

p

Hình 7. Tam giác Codman (ung thư tiền liệt tuyến). X quang thẳng phần xa xương đùi cho thấy bờ màng xương (mũi tên mỏng) bong ra khỏi vỏ xương (đầu mũi tên) ở vị trí di căn đặc xương (mũi tên dày). (Nguồn: Katz L, New Haven, CT).

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT PHẢN ỨNG MÀNG XƯƠNG
Đại cương về chẩn đoán phân biệt phản ứng màng xương được trình bày ở bảng 2.

BẢNG 2: Chẩn đoán phân biệt phản ứng màng xương

Viêm khớp
• Viêm khớp vảy nến
• Viêm khớp phản ứng
Chuyển hóa
• Bệnh xương khớp phổi phì đại
• Bệnh đầu chi tuyến giáp (thyroid acropathy)
Bẩm sinh
• Chứng dày da viêm màng xương (pachydermoperiostosis)
• Phản ứng màng xương sơ sinh
Chấn thương
• Gãy stress
• Gãy xương
Thuốc
• Chứng nhiễm fluor (fluorosis)
• Bệnh thừa vitamin A
• Prostaglandin
U
• Sarcoma xương
• Sarcoma Ewing
• U nguyên bào sụn
• U hạt bạch cầu ưa acid
• U xương dạng xương
• Leukemia và lymphoma
Nhiễm trùng
Di truyền
• Bệnh Caffey
Mạch máu
• Ứ trệ tĩnh mạch
Viêm khớp vảy nến
Viêm khớp vảy nến là bệnh lý khớp cột sống huyết thanh âm tính với các biến đổi viêm liên quan đến da và khớp. Tăng sinh xương là một đặc điểm quan trọng của viêm khớp vảy nến, và viêm màng xương xảy ra dọc theo thân xương ngón tay. Ban đầu phản ứng màng xương phong phú và mịn. Sau đó nó trở nên trưởng thành vào xương mới đặc, gây ra hình ảnh rộng thân xương (hình 8). Dấu hiệu X quang phụ gồm loãng xương quanh khớp, sưng mô mềm, mất sụn và mòn bờ xương.

Hình 8. Viêm khớp vảy nến. Hình X quang bàn tay thẳng thấy phản ứng màng xương dày, đặc dọc theo đốt gần ngón tay giữa (mũi tên). Mòn bề mặt xương thấy ở đầu của đốt ngón giữa và xa (đầu mũi tên).

Viêm khớp phản ứng
Viêm khớp phản ứng là một bệnh khớp cột sống huyết thanh âm tính khác, có thể xảy ra sau nhiễm trùng sinh dục (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrheae) hoặc nhiễm trùng đường tiêu hóa (các chủng Salmonella, Shigella, hoặc Campylobacter). Phản ứngh màng xương khu trú tạo ra, khó phân biệt với viêm khớp vảy nến, nhưng thường ảnh hưởng đến chi dưới (như xương gót và xương bàn chân). Phản ứng màng xương có thể dẫn đến hình thành xương mịn dọc theo thân và hành xương.
Chứng dày da viêm màng xương
Chứng dày da viêm màng xương là một rối loạn di truyền nhiễm sắc thể thường trội có đặc điểm là dày rõ rệt da của các chi mặt và sọ. Nó còn được gọi là bệnh khớp xương phì đại nguyên phátvì không do nguyên nhân thứ phát như bệnh phổi. Chứng dày da viêm màng xương là một bệnh tự giới hạn thường ảnh hưởng đến trẻ vị thành niên và tiến triển một vài năm trước khi ổn định. Phản ứng màng xương đối xứng và toàn thể hóa trong chứng dày da viêm màng xương có xu hướng pha trộn với vỏ xương và liên quan chủ yếu đến đầu xa của xương quay, trụ, xương chày và xương mác.

Phản ứng màng xương sinh lý ở trẻ sơ sinh
Phản ứng màng xương sinh lý ở trẻ sơ sinh thường đối xứng và xảy ra ở trẻ nhỏ dưới 6 tháng và thường ở khoảng giữa 1 đến 4 tháng tuổi. Sự phát triển nhanh của trẻ nhỏ và màng xương ít dính chặt có thể gây ra dấu hiện này. Hình ảnh thông thương là phản ứng màng xương mỏng, một lớp (<2mm) liên quan đến một phía của xương dài, đặc biệt là xương đùi và xương chày (hình 9).

Hình 9. phản ứng màng xương sinh lý. Hình X quang thẳng của hai xương đùi thấy phản ứng màng xương một lớp, trơn láng ở mặt ngoài hai thân xương đùi (mũi tên). (Nguồn: Kotecha M, Philadelphia, PA).

xem tiếp trang 2