PHẢN ỨNG MÀNG XƯƠNG (tiếp theo)

Chứng nhiễm fluor (fluorosis)
Chứng nhiễm fluor được biết là do kích thích tạo cốt bào và có thể gây phản ứng màng xương đặc, hầu hết thường ở xương ống phân bố đối xứng, đặc biệt ở vị trí chỗ bám cơ và dây chằng. Các dấu hiệu kèm theo là đóng vôi gân và dây chằng (dọc sau, lưng -chậu, ụ cùng và gai cùng) và xơ đặc xương (hầu như nổi bật ở đốt sống và xương chậu).

Chứng thừa vitamin A 
Retinoids thường được dùng để điều trị cho trẻ em và trẻ vị thành niên bị mụn trứng cá nặng, vảy nến và bỏng. Lạm dụng có thể dẫn đến chứng thừa vitamin A, gây ra phản ứng màng xương đặc dọc theo xương dài, chậm phát triển và dính sớm sụn tiếp hợp. Phản ứng màng xương xảy ra lớn nhất là gần trung tâm của thân xương và giảm dần về phía đầu xương. Không giống như bệnh Caffey, phản ứng màng xương hiếm khi liên quan đến xươngha2m dưới. Xương trụ, chi dưới, xương bàn tay và xương đòn là vị trí thường gặp nhất.

Prostaglandins
Prostaglandins có thể dùng để sửa chữa còn ống động mạch ở trẻ nhỏ bị tim bẩm sinh và sinh lý phụ thuộc ống. Chúng ược nghĩ là giảm tiêu xương tạo cốt bào, dẫn đến phản ứng màng xương kèm đau chi và sưng chi đáng kể. Tất cả dấu hiệu này đều được cải thiện sau khi ngừng thuốc.

Nhiễm trùng
Viêm xương tuỷ xương có thể gây phản ứng màng xương khu trú bất kỳ nơi đâu nhưng chủ yếu gây ra hình ảnh này ở xương dài. Viêm lan dưới màng xương gây nâng cao màng xương và kích thích sự đặt xuống các lớp xương mới song song với thân xương. Cuối cùng, một lượng xương mới bao quanh vỏ xương thành ột là xương dày không đều (bao xương) (hình 10). Sự gián đoạn cung cấp máu vỏ xương dẫn đến hoại tử xương với sự để lại các mảnh đặc xương chết vô mạch (xương tù). Trong số nhiều phân nhóm phản ứng màng xương có thể xảy ra trong nhiễm trùng là các dạng mất tổ chức, mỏng, tạo lá và tua gai. Cũng có thể tạo ra tam giác Codman thường có huỷ xương ở trong giai đoạn cấp.

Hình 10. Viêm xương tuỷ xương mạn tính. X quang nghiêng phần duơi1 xương đùi thấy phản ứng màng xương dày, đặc (bao xương, mũi tên hẳng) bao quanh xương chết (mảnh xương tù, đầu mũi tên).

Bệnh caffey
Bệnh Caffey còn được gọi là tăng sinh xương vỏ xương trẻ nhỏ, là một bệnh viêm tự giới hạn hiếm gặpcu3a trẻ nhỏ, có đặc điểm là tăng kích thích, sưng mô mềm, tăng sinh vỏ xương và ặc biệt thường liên quan đến xương hàm dưới và xương mặt. Bệhn được cho là di truyền nhiểm sắc thể thường, trội, liên quan với đột biến collagen type 1. Bệnh Caffey hầu như luôn xảy ra trước 6 tháng và có đặc điểm là phản ứng màng xương dạng lá, ảnh hưởng đến xương hàm dưới, xương bả vai, xương đòn và xương trụ, xương sườn ít gặp hơn hình 11).

 

Hình 11. Bệnh Caffey. X quang nghiêng ở bé gai 2 tháng tuổi đau chi ưới trái cho thấy phản ứng màng xương dày, lan rộng dọc theo xương chày và xương mác (mũi tên).

Bệnh xương khớp phổi phì đại
Bệnh xương khớp phổi phì đại là nguyên nhân thường gặp của phản ứng màng xương ở người lớn liên quan với nhiều bệnh lý ác tính hoặc mạn tính. Nó hầu như thường gặp ở bệnh nhân có u trong lồng ngực nguyên phát, đặc biệt là ung thư phổi tế bào nhỏ. Các nguyên nhân thường gặp khác gồm u màng phổi và trung thất, tổn thương phổi nung mủ mạn tính (abscess phổi dãn phế quản và tụ mủ), bệnh xơ nang, và di căn phổi ở trẻ em và trẻ nhỏ. Đôi khi xảy ra liên quan với u ngoài ngực và bệnh đường tiêu hoá (xơ gan do mật, viêm đại tràng loét, bệnh Crohn).

 

Hình 12. Bệnh xương khớp phì đại thứ phát. A, B Thế thẳng hai bên ở phần dưới xương đùi cho thấy phản ứng màng xương một lớp dày và mỏng (mũi tên) dọc theo thân xương đùi hai bên. C, X quang phổi thẳng cho thấy khối thuỳ trên phổi phải do ung thư tế bào nhỏ (mũi tên).

Vì bệnh xương khớp phì đại qua trung gian hệ thống, mặc dù thông qua một cơ chế không rõ, nó thường gây ra phản ứng màng xương phân bố rộng và đối xứng (hình 12A, 12B, 12C và 13A, 13B, 13C). Nó thường liên quan đến thân xương dài, chừa lại đầu xương. Có thể có liên quan đến ngón tay dùi trống và thường lớn các chi và sưng các khớp.

 

Hình 13. Bệnh xương khớp phổi phì đại. A, X quang hai bàn tay thẳng cho thấy phản ứng màng xương đối xứng, mịn, dày dọc theo thân xương một số bàn tay và ngón tay (mũi tên).

C, Xạ hình xương cho thấy tăng hấp thu phóng xạ hai bên ở vị trí phản ứng màng xương.

Bệnh đầu chi do tuyến giáp
Bệnh đầu chi do tuyến giáp là một biến chứng hiếm của bệnh tuyến giáp tự miễn, có đặc điểm lồi mắt tiến triển, sưng bàn tay và bàn chân tương đối đối xứng, ngón tay dùi trống và phù niêm trước xương chày. Nó có thể phát sinh ra sau cắt tuyến giáp hoặc điều trị iode phóng xạ của cường tuyến giáp nguyên phát, với hầu hết các bệnh nhân trở nên bình giáp hoặc nhược giáp khi triệu chứng phát triển. Bệnh đầu chi tuyến giáp tạo ra phản ứng màng xương dạng gai đối xứng và toàn thể hoá, chủ yếu liên quan đến phần giữa thân xương ống của bàn tay và bàn chân.

Gãy stress
Gãy stress có thể thấy phản ứng màng xương đặc kín đáo ở vùng đau hoặc chấn thương. Bất thường nhìn thấy ớm trên MRI hơn X quang thường với phù tuỷ xương và tăng tín hiệu cơ và màng xương trên T2W. Vị trí thường gặp của gãy stress gổm xương chày, xương bàn tay, xương dài, xương chậu và xương gót.
Gãy xương
Phản ứng màng xương liên quan đến gãy xương có thể cho thấy hình ảnh đặc, không xâm nhập hoặc hình ảnh xâm nhập mất tổ chức hơn (hình 14A, 14B). Gãy xảy ra ở vị trí liên quan đến mức độ vận động lớn hơn có thể gây ra phản ứng màng xương dạng mất tổ chức hoá hơn. Phản ứng màng xương do chấn thương và gãy bệnh lý có thể có hình ảnh tương tự nhau. Ngoài ra, có thể liên quan với khối mô mềm trên X quang thường, ần được theo dõi để khẳng định máu tụ thuyên giảm.

Hình 14. Gãy xương. A, X quang thẳng chụp 7 ngày sau chấn thương cho thấy phản ứng màng xương xâm nhập mất tổ chức hoá ở vị trí gãy (mũi tên) liên quan đến cổ đốt bàn chân III.   B. X quang thẳng chụp lại 4 tuần sau chấn thương cho thấy phản ứng màng không xương xâm nhập mỏng ở cùng vị trí (mũi tên) phù hợp với gãy xương đã liền.

Sarcoma xương
Sarcoma xương thông thường là u trong tuỷ xương độ ác cao thường gặp, tạo ra chất căn bản dạng xương. Phần lớn các tổn thương xảy ra ở các bệnh nhân dưới 25 tuổi, xương đùi, xương chày và xương mác là vị trí thường gặp nhất. Thường thấy các phân nhóm phản ứng màng xương kiều ánh mặt trời, tóc dựng gược hoặc tam giác Codman (hình 15). Tuy nhiên, cũng có thể thấy các dạng phản ứng màng xương dạng lá, đặc, mỏng hoặc mất tổ chứ. Một vùng chuyển tiếp rộng, phá vỡ vỏ xương và khối mô mềm là tất cả các đặc điểm dè dặt, cần phải đánh giá thêm.

Hình 15. Sarcoma tạo xương. Hình X quang nghiêng của phẩn giữa xương đùi thấy phản ứng màng xương dạng ánh mặt trời với sự hình thành xương mới kiểu phân ly (mũi tên). (Nguồn: Haims A, New Haven, CT).

Sarcoma Ewing
Sarcoma Ewing bắt nguồn từ các tế bào trung mô không biệt hoá của tuỷ xương hoặc các tế bào ngoại bì thần kinh nguyên thuỷ và chiếm 6-8% các u xương ác tính nguyên phát. Mặc dù vị trí đặc trưng là trong tuỷ, trên X quang chỉ các thay đổi vỏ xương là rõ rệt với thành phần tiêu xương dạng thấm hoặc mọt gặp. Có thể thấy khối mô mềm lớn. Dạng phản ứng màng xương thường xâm nhập, với phân nhóm tóc dựng ngược khá đặc trưng cho sarcoma Ewing.

U nguyên bào sụn
U nguyênba2o sụn là tổn thương tạo sụn lành tính thường xảy ở đầu xương ở các bệnh nhân chưa trưởng thành xương trục. Tổn thương thường tiêu xương và có thể có bờ xơ xương. Phản ứng màng xương do u nguyên bào sụn thờng xảy ra nhiều nhất ở các tổn thương lớn trong xương dẹt hoặc xương ống nhỏ. Phản ứng màng xương có thể dày, đặc hoặc dạng lá (hình 16)

Hình 16. U nguyên bào sụn. Hình X quang thấy phản ứng màng xương dạng lá (mũi tên) và mất ổ chức dọc theo phần gần xương cánh tay.

U hạt bạch cầu ưa acid
U hạt bạch cầu ưa acid là dạng lành tính trong ba biến thể lâm sàng của bệnh mô bào Langerhans (các bệnh khác là Letterer-Siwe và Hand-Schüller- Christian ). Tăng sinh u của tế bào Langerhans biểu hiện nổi bật là tổn thương huỷ xương. Tuy nhiên có thể có các vùng xơ xương với phản ứng màng xương dạng dày hoặc dạng lá, đặc biệt trong giai đoạn liền xương. Hình ảnh này có thể nhầm với viêm xương tuỷ xương.

U xương dạng xương
U xương dạng xương là một u tạo xương lành tính ảnh hưởng đến trẻ em và người trẻ, hầu hết thường xảy ra ở xương đùi, xương chày, xương mác hoặc xương cánh tay. Phản ứng màng xương đặc và dày phát sinh như là đáp ứng của u. Ổ nidus thấu quang trung tâm có thể khó nhìn thấy trên X quang qui ước và CT có thể giúp trong các trường hợp này (hình 17A, 17B, 17C). U xương dạng xương dưới màng xương có thể tạo ra phản ứng màng xương xâm nhập lan rộng, trong khi tổn thương trong khớp thờng gây hình thành xương mới tương đối ít.

Hình 17. U xương dạng xương. A, X quang thẳng phần gần xương chày thấy phản ứng màng xương dày, trơn láng dọc theo vỏ xương chày phía trong (mũi tên). Hình tái tạo coronal (B) và hình axial CT (C) thấy ổ nidus trung tâm thấu quang (mũi tên) bao quanh bởi phản ứng màng xương (đầu mũi tên). 

Leukemia và Lymphoma
Cả leukemia và lymphoma đều có thể liên quan với phản ứng màng xương dạng xâm nhập. Ở trẻ em, leukemia có lẽ ảnh hưởng đến xương dài nhiều hơn, trong khi ở người lớn xương trục thường bị ảnh hưởng nhiều hơn. Thường gặp phản ứng màng xương dạng lá hoặc mỏng (hình 18) với hình ảnh tóc dựng ngược ít hơn. Lymphoma có thể gây ra phản ứng màng xương xâm nhập và mất tổ chức, và có thể liên quan với khối mô mềm lớn hơn vùng huỷ xương. 

 

Hình 18. X quang thẳng xương đùi cho thấy phản ứng màng xương dày đặc dọc theo thân xương đùi hai bên.

Ứ trệ tĩnh mạch
Ứ trệ tĩnh mạch, đặc biệt là ở chi dưới, có thể dẫn đến phản ứng màng xương đặc lượn sóng toàn thể, ban đầu có thể tách khỏi vỏ xương (hình 19). Tăng áp lực dịch mô kẽ trung bình trong ứ trệ tĩnh mạch có thể gây đè ép vào màng xương, dẫn đến hình thành màng xương mới phản ứng. Mặc dù không phải luôn hiện diện, các manh mối để chẩn đoán gồm phù dưới da lan rộng ngấm vôi (phlebolith) trong các tĩnh mạch dãn.

 

Hình 19. Ứ trệ tĩnh mạch. Hình thành xương mới bao bọc xương chày và xương mác.

PHẢN ỨNG MÀNG XƯƠNG MỘT BÊN SO VỚI HAI BÊN.
Phản ứng màng xương một bên được gây ra do quá trình bệnh khu trú như chấn thương, u hoặc nhiễm trùng. Phản ứng màng xương hai bên thường do quá trình bệnh lý hệ thống và chẩn oán phân biệt thường được thu hẹp theo tuổi và iểu hiện lâm sàng. Trước 6 tháng, nguyên nhân thuờng gặp nhất là viêm màng xương sinh lý của trẻ sơ sinh, bệnh Caffey và viêm màng xương liên quan với việc dùng prostaglandin. Phản ứng màng xương hai bên xuất hiện sau 6 tháng có thể gợi ý bệnh xương khớp phì đại, viêm khớp vô căn người trẻ, thừa vitamin A và ứ trệ tĩnh mạch. Trong tình huống lâm sàng thích hợp, cần để ý đến chấn thương không do tai nạn dẫn đến nhiều gãy xương đã liền như là một nguyên nhân.

KẾT LUẬN
Phản ứ ng màng xương do đáp ứng của vỏ xương ới nhiều tổn thương. Ghi nhận sự hiện diện của phản ứng màng xương là một bước quan trọng nhất. Đôi khi, dạng phản ứng màng xương ợi ý nhiều đến một quá trình bệnh lý đặc biệt, nhưng nói chung có sự trùng lắp đáng kể trong các nhóm bệnh dẫn đến dặng xâm nhập và không xâm nhập. Quá trình bệnh hoạt động nhanh, mạnh thường dẫn đến phản ứng màng xương xâm nhập, các quá trình chậm hơn, không đau dẫn đến dạng không xâm nhập. Các nguyên nhân phản ứng màng xương là rộng, bao gồm chấn thương, nhiễm trùng, viêm khớp, , do thuốc và các nhóm mạch máu. Khi phản ứng màng xương xảy ra theo phân bố hai bên, cầu xem xét đến bệnh lý hệ thống.

Bs Cao Thiên Tượng

Nguồn
Periosteal Reaction Rich S. Rana1, Jim S. Wu and Ronald L. Eisenberg  AJR 2009; 193:W259-W272