Tiếp theo

Các thay đổi thoái hóa bề mặt thân sống (endplate)

Các thay đổi bề mặt thân sống bên cạnh đĩa đệm thoái hóa thường gặp và thường thấy rõ nhất trên MRI. Thoái hóa bề mặt thân sống được ghi nhận ở 20-50% bệnh nhân và có thể được phân loại theo bất thường tín hiệu trên MRI. Hệ thống phân loại điển hình sử dụng phân loại thoái hóa bề mặt thân sống theo cách phân loại Modic do Michael Modic đưa ra vào cuối những năm 1980. Thoái hóa bề mặt than sống Modic type I gồm giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên T2W. Mô học cho thấy tăng mạch máu trong xương dưới sụn dọc theo khe sụn bề mặt than sống. Thoái hóa Modic type II thấy mỡ trên tất cả các chuỗi xung (hình 10). Mô học được nghĩ là do hậu quả của thiếu máu tủy xương mạn tính. Thoái hóa Modic type III có đặc điểm là những vùng giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung. Giảm tín hiệu này là biểu hiện của xơ bề mặt thân sống. Thoái hóa Modic I hiếm khi thoái triển và thường tiến triển thành type II. Theo thời gian, thoái hóa type I và II đôi khi có thể tiến triển thành type III.

Hình 10. Thoái hóa bề mặt thân sống. (A) hình sagittal T2W FS thấy chủ yếu toái hóa type II Modic ở L4-5 (mũi tên trắng mỏng). Tăng tín hiệu mặt dưới thân sống L5 và tương tự ở mặt trên thân sống S1, nhưng kín đáo hơn (mũi tên dày), tương ứng với thoái hóa type I Modic. (B) Hình sagittal T1W thấy tín hiệu mỡ ngay bên cạnh ở mức L4-L5 (mũi tên mỏng) tương ứng với thoái hóa Modic II. Hình này cũng thấy giảm tín hiệu ở phần dưới than ống L5 và phần trên S1 tương ứng với thoái hóa type I Modic (mũi tên trắng dày).

Thoái hóa Modic type I tương quan thuận với đau lưng. Tuy n \hiên, thoái hóa bề mặt thân sống cũng gặp ở 10-25% những người tình nguyện không có triệu chứng. Chung và cs. cũng ghi nhận rằng thoái hóa bề mặt thân sống không có triệu chứng khác biệt về phân bố và hình thái so với những người có triệu chứng được khảo sát bởi Modic và cs. Các thoái hóa không có triệu chứng nói chung là khu trú và nằm ở bề mặt trước trên và tập trung ở cột sống thắt lưng giữa. Đĩa đệm kế cận thương bình thường. Thoái hóa bề mặt thân sống ở người có triệu chứng trong nghiên cứu của Modic và cs. thường cho thấy thoái hóa bề mặt thân sống hợp lưu ở bề mặt trên và dưới đối với đĩa ệm bị thoái hóa. Các thoái hóa này thường thấy ở cột sống thắt lưng thấp. Schmorl’s node là thoát vị nhân đĩa vào xương dưới sụn qua bề mặt thân sống lien quan, là dấu hiệu thông thường ở bệnh nhân với tần suất khảo sát trên MRI từ 9- 38%. Hầu hết các nốt này gặp ở 1/3 giữa và sau của bề mặt thân sống và nằm gữa mức đốt sống T7 đến L2. Trong hầu hết các trường hợp, chúng xảy ra từ lâu và không có hậu quả lâm sàng. Hầu hết các thoát vị vào trong xương xảy ra sau một lực tải ngang, và dẫn đến extrusion ưu thế của nhân đĩa qua bề mặt thân sống hơn là qua một bao xơ còn nguyên. Về mặt sinh cơ học, bao xơ chắc hơn bề mặt thân sống ở người trẻ. Các bất thường thật sự của ề mặt thân sống là do kênh mạch hặc các khiếm khuyết nhỏ từ phần nguyên sống còn lại dẫn đến khuynh hướng dễ bị thoát vị qua bề mặt thân sống. Schmorl’snode cũng thường gặp hơn ở bệnh nhân không có đường bờ bề mặt thân sống cong lõm Schmorl’s node nhìn thấy rõ trên cả CT và MRI. Trên CTthấy có sự lõm vào khu trú thông thương với đĩa đệm. Schmorl’s node cũng có thể có xơ xương bao quanh phần đĩa đệm thoát vị vào thân sống.

MRI thấy sự liên tục trực tiếp của đĩa đệm đi vào trong chất thoát vị qua bề mặt than sống. MRI cũng thấy tăng tín hiệu trên T2W ở tủy xương kế cận, dấu hệu thường gặp hơn ở người có triệu chứng đau lưng và có thể là các Schmorl’s nosde cấp/bán cấp. Trong trờng hợp này, vùng tăng tín hiệu trên T2W đi theo đờng bờ của bề mặt thân sống (hình 11). Hình T1W sau tiêm Gd cũng thấy bắt thuốc ở phần nhân đĩa bị thoát vị.

Hình 11. Schmorl’s node cấp. Hình T2W FS thấy thoát vị qua bề mặt dưới của thân
sống L2 (mũi tên trắng lớn) và phù do thoát vị trong thân sống qua bề mặt trên của thân sống L3 (mũi tên trắng nhỏ).

Các biến dạng thoái hóa cột sống

Biến dạng thoái hóa cột sống là một nhóm khác với viêm xương khớp thoái hóa và viêm cột sống. Dấu hiệu chủ yếu của biến dạng thoái hóa cột sống là gai xương, xảy ra do tác động kéo mạn tính ở vị trí bám của các sợi Sharpey. Các sợi Sharpey từ vòng xơ bám vào màng xương thân sống và vào dây chằng dọc trước. Gai xương thuờng gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi và dài 2-3 mm từ chỗ nối của thân sống – đĩa đệm, ở vị trí bám của các sợi Sharpey. Các gai xương này ban đầu có hướng ngang, giúp phân biệt với gai xương dây chằng (syndesmophyte) [cầu gai](có hướng dọc và gặm trong bệnh khớp huyết thanh âm tính [một nhóm viêm khớp dạng thấp]). Gai xương phía trước rất thường gặp và thường không có triệu chứng.

Thoái hóa các khớp mỏm móc-đốt sống (uncovertebral joint)

Các khớp mỏm móc-đốt sống gặp từ C2-3 đến C6-7 của cột sống cổ. Chúng không có ở trẻ nhỏ, nhưng tạo ra giữa mỏm móc của đốt sống dưới và bờ ngoài của đốt sống trên. Các khớp này được lót bởi sụn, liên tục và có lẽ bắt nguồn từ sụn bề mặt than sống kế cận. Các khớp này thay đổi và không thấy ở tất cả mọi người tại tất các các tầng đốt sống. Vai trò quan trọng của khớp mỏm móc – đốt sống này là hẹp lỗ liên hợp và gây tổn thương rễ thần kinh. Vì thoái hóa đĩa đệm dẫn đến giảm chiều cao đĩa đệm cột sống cổ, nên các khớp mỏm móc-đốt sống bị ép chặt vào nhau. Sau đó, khớp này bị thoái hóa, dẫn đến gai xương và gây hẹp lỗ liên hợp. Hẹp lỗ liên hợp dẫn đến tổn thương rễ thần kinh và gây bệnh lý rễ , nhưng thoái hóa khớp mỏm móc – đốt sống mà không có bệnh lý rễ cũng rất thường gặp.

Các thay đổi thoái hóa ở thành phần sau

Thoái hóa khớp liên mấu

Thoái hóa khớp liên mấu là do chấn thương và stress lặp đi lặp lại kèm quá tải thứ phát. Tình huống kích thích được nghĩ là sự kết sợi và mòn sụn khớp, tiến triễn dần đến hẹp khe khớp, xơ xương và hình thành gai xương. Ứng suất (stress) bất thường qua khớp liên mấu cũng có thể dẫn đến phì đại mấu khớp, một dạng khác với sự hình thành gai xương. Thoái hóa khớp liên mấu thường gặp nhất ở cột sống cổ giữa đến cổ thấp và cột sống thắt lưng thấp. Các bệnh nhân thường có dấu hiệu đau ngang nhưng cũng có dấu hiệu của bệnh lý rễ hoặc bệnh lý tủy. Nhiều nhà nghiên cứu ưa thích giả thuyết cho rằng thoái hóa đĩa đệm đi trước, và đó là một trong những yếu tố kích thích chủ yếu cho thoái hóa khớp liên mấu. Bệnh lý khớp liên mấu thường gặp nhiều hơn trong thoái hóa đĩa đệm rõ rệt và thoái hóa đĩa đệm hầu như thường có trước sự hình thành bệnh lý khớp liên mấu về mặt hình thái. Hẹp đĩa đệm dẫn đến bán trật phía trên của mấu khớp trên (của tầng đốt sống dưới đĩa đệm) so với mấu khớp dưới (của tầng đốt sống trên đĩa đệm) và thay đổi ứng suất của bản thân khớp liên mấu. Các nghiên cứu sinh cơ cho thấy tăng tải trên diện khớp với hẹp khoang đĩa đệm. Tăng vận động ở một đoạn , thường thấy trong thoái hóa đĩa đệm sớm cũng góp phần gây bệnh lý khớp liên mấu. Hướng tính diện khớp (bất đối xứng) và hướng dọc hơn của khớp liên mấu là một giả thuyết khác gây thoái hóa diện khớp. Có hay không có mối liên quan của các yếu tố nguyên nhân hoặc kết quả của sự tái tạo khuông xương đối với các ứng suất bất thường còn chưa được hiểu rõ.

Các dấu hiệu CT điển hình của bệnh lý khớp liên mấu gồm gai xương, xơ xương dưới sụn, nang xương, hẹp khe khớp. CT nhạy hơn trong phát hiện hẹp khe khớp sớm và xơ xương dưới sụn so với MRI, nhưng MRI cũng chứng tỏ thấy được tốt như CT với ít có sự khác biệt có ý nghĩa lâm sàng. Ngoài ra, MRI còn có thể thấy phù thành phần sau kế cận và mô mềm kế cận. 

Hình 12. Thoái hóa khớp liên mấu (A) hình T1W Axial thấy hẹp khoang khớp nặng kèm mất tín hiệu sụn bình thường (mũi tên đen mỏng). Gai xương phía sau và phì đại bao khớp cũng được ghi nhận trên hình này (mũi tên đen dày). (B) hình Sagittal T2W FS thấy tăng tín hiệu ở cuống sống kế cận (mũi tên trắng dày) và mô mềm cạnh khớp liên mấu (đầu mũi tên).

Nang gần khớp liên mấu có thể là nang hoạt dịch, ganglion cyst hoặc nang của dây chằng vàng. Thường khó phân biệt các loại này trên X quang, bệnh học hoặc phẫu thuật. Nang hoạt dịch là hậu quả không ít gặp của bệnh lý diện khớp. Trong một bài viết điểm lại 300 khảo sát MRI cột sống thắt lưng, 7 bệnh nhân (2.3%) có nang diện khớp phía trước và 23 bệnh nhân (7.3%) có nang diện khớp phía sau. Mặc dù nang có thể gặp bất kỳ nơi đâu nhưng thường gặp nhất ở cột sống thắt lưng thấp và khoảng 90% gặp ở tầng L4-5. nang diện khớp phía sau thường không có triệu chứng vì nhô ra phía sau vào cơ cạnh sống. Nang diện khớp phía trước có thể góp phần làm hẹp ống sống hoặc hẹp lỗ liên hợp phụ thuộc vào vị trí phía trước (hình 12). Trên CT, nang diện khớp có thể khó xác định vì đậmđộ dịch tương tự dịch não tủy. Nang diện khớp có thể tăng đậm độ do xuất huyết hoặc đóng vôi thành và có thể có tín hiệu giảm sâu sắc do khí trong nang. Các yếu tố này thường gặp trong nang diện khớp và có thể giúp để phát hiện. Nang diện khớp dễ điều trị qua da và sẽ lấp đầy thuốc cản quang khi tiêm và khớp liên mấu (hình 13). Ngoài các đặc điểm tín hiệu khác nhau thấy trên MRI, có thể thấy bắt thuốc viền sau tiêm Gd. Một khối dạng nang bờ rõ, gần vị trí của khớp liên mấu thoái hóa hoặc trượt đốt sống, gợi ý nhiều đến chNn đoán nang diện khớp. 

Hình 13. nang hoạt dịch khớp liên mấu. (A) hình axial T2w thấy thoái hóa khớp liên mấu hai bên rõ rệt (đầu mũi tên trắng) với nang hoạt dịch phía bên trái (mũi tên). (B) hình axial CT ở bệnh nhân khác cho thấy vị trí kim ở khớp liên mấu bên phải (mũi tên đen) và thuốc cản quang lan vào nang hoặc dịch (mũi tên trắng) trong khi tiêm thuốc vào khớp.

Các thay đổi thoái hóa dây chằng gian gai

Hẹp khoang đĩa đệm có thể dẫn đến sự tiếp xúc bất thường của các mỏm gai sau và thoái hóa dây chằng gian gai và mỏm gai kế cận. Các dây chằng này bình thường có tín hiệu thấp trên T1W và T2W. Khi bệnh nhân càng lớn tuổi, nhiều thay đổi có thể thấy ở các dây chằng này gồm thoái hóa mỡ dẫn đến tăng tín hiệu trên T1W, tăng mật ộ tế bào dẫn đến tăng tín hiệu trên T2W. Ý nghĩa lâm sàng của các thay đổi này chưa được rõ. Sự hình thành khớp giả gian gai và nang cũng có thể xảy ra do sự tiến sát nhau của các mỏm gai. Sự hình thành này được gọi là hiện tượng Baastrup (sau khi lần đầu tiên một bác sĩ đã ghi nhận tầm quan trọng lâm sàng của mỏm gai và mô mềm kế cận vào những năm 1930) và liên quan với tính nhạy đau khu trú trên lâm sang nặng lên khi ữơn và giảm khi gập, tiêm thuốc giảm đau hoặc cắt bỏ bằng phẫu thuật. Phần dư thừa của dây chằng gian gai có thể lan vào mặt sau ống sống gây xoá dải mỡ sau màng cứng và làm hẹp ống sống phía sau do mô dây hằng phía sau thừa. Khi thoái hoá phía sau nặng, túi hoạt dịch ngoại mạc (adventitial bursa) có thể hình thành và đôi khi có thể thông thương với khớp liên mấu. Chụp khớp (artrography) liên mấu có hình ảnh cánh bướm trên phim thẳng trong trường hợp này. Bao hoạt dịch gian gai hoặc các thay đổi thoái hoá phì đại có thể lan về phía trước từ khoang gian gai và có thể gây hẹp ống sống.

Hình 14. Hiện tượng Baastrup và hẹp ống sống kèm theo. Hình T2W xoá mỡ thấy mỏm gai sau tiến sát nhau (mũi tên trắng) kèm nang xương dưới sụn ở chỗ nối L4- L5 (đầu mũi tên trắng). Mô thoái hoá phì đại đi kèm (mũi tên đen) lan về phía trước, góp phần làm hẹp ống sống.

Các biến chứng của bệnh lý thoái hoá cột sống

Vẹo cột sống thoái hoá thường xảy ra do thoái hoá đĩa đệm không đối xứng. Sự hiện diện của vẹo cột sống dẫn đến tải bất đối xứng ở đoạn cột sống bị thoái hoá làm tải bất đối xứng tăng lên, gây ra vòng phản hồi dương (positive feedback) có xu hướng làm tăng thoái hoá ở vùng hấp thu lực tải nặng nhất. Vì vậy, vẹo cột sống tiến triển có thể xuất hiện ở người lớn mà không có bất kỳ một yếu tố đi trước ở tuổi trẻ, nhưng thoái hoá có thể chồng lên trên nền vẹo cột sống từ trước có thể có hình ảnh tương tự. Một số đặc điểm chung của các kiểu cong này giúp phân biệt hai loại này. Thoái hoá cột sống dẫn đến vẹo cột sống mới mắc ở người lớn thường ở đoạn ngắn và thường gặp nhất ở cột sống thắt lưng (hình 15). Mất độ ưỡn của cột sống thắt lưng là thường gặp và có thể thấy trong vẹo cột sống bNm sinh/mắc phải. Cuối cùng, hẹp ống sống và lỗ liên hợp thường gặp hơn trong vẹo cột sống do thoái hoá so với vẹo cột sống bNm sinh.

Hình 15. Vẹo cột sống thoái hoá. (A) Hình CT tái tạo coronal thấy vẹo cột sống thắt lưng thấp sang trái (mũi tên trắng). Hình ảnh cho thấy thoái hoá đĩa đệm bất đối xứng rõ rệt (mũi tên đen) và gai xương phía bên lớn (đầu mũi tên đen) Ghi nhận trượt sang bên phải ngang mức L3- 4 (móc trắng). (B) hình tái tạo sagittal thấy mất độ ưỡn bình thưởng của cột sống thắt lưng (mũi tên trắng) và thoái hoá đỉa đệm ở nhiều tầng (mũi tên đen). Cũng thấy gai xương phía trước nổi bật (đầu mũi tên trắng).

Gù cột sống ngực ở người lớn thường do thoái hoá. Thoái hoá bất đối xứng ở phần trước đĩa đệm có thể gây biến dạng gù (hình 4). Trong một nghiên cứu 1407 bệnh nhân có bằng chứng gù cột sống trên X quang quy ước, Schneider và cs đã qui 20% gù cột sống ở bệnh nhân gãy xẹp loãng xương, so với 50% do thoái hoá.

Mất vững từng đoạn

Tình huống đầu tiên trong mất vững cột sống do thoái hoá là thoái hoá đĩa đệm. Thoái hoá dẫn đếm hẹp khoang đĩa đệm và uốn khúc dây chằng vàng dẫn đến một đoạn cột sống bị mất vững. Hậu quả mất đường cong sinh lý có thể biểu hiện bằng trượt ra trước, trượt ra sau, trượt xoay và trượt sang bên phụ thuộc vào mứ c độ thoái hoá và yếu tố giải phẫu khu trú. Trượt ra sau thường xảy ra do thoái hoá đĩa đệm và có thể gây hẹp ống sống hoặc hẹp lỗ liên hợp. Trượt ra trước thường gặp ở tầng L4-5 và thường do thoái hoá khớp liên mấu. Trượt xoay có thể xảy ra do thoái hoá mấu khớp bất đối xứng. Trượt sang bên và trượt xoay thừong gặp ở bệnh nhân vẹo cột sống thoái hoá. Sự di chuyển của thân sống có thể thấy trên các thế X quang cúi và ngữa trong giai đoạn sớm. Theo thời gian, các thay đổi thứ phát gồm phì đại dây chằng, thoái hoá mấu khớp và gai xương. Các đặc điểm thứ phát này có thể kết hợp với mất

độ cong sinh lý dẫn đến hẹp ống sống, hẹp ngách bên và lỗ liên hợp. Gai xương thấy mọc lên từ đoạn cột sống mất vững tăng lên và ảnh hưởng của gai xương này để làm vững đoạn cột sống di chuyển ở bệnh nhân có trượt mạn tính cũng đã được chứng minh trên MRI chụp động (kinetic MRI).

Hẹp ống sống

Thoái hóa cột sống là nguyên nhân thường gặp nhất của hẹp ống sống. Thoái hóa đĩa đệm và giảm chiều cao đĩa đệm thường dẫn đến lồi đều đĩa đệm, lồi về phía sau của dây chằng dọc sau, phì đại/gấp nếp dây chằng vàng. Giai đoạn sau của thoái hóa xương sụn gian đốt sống cũng liên quan với gai xương phía sau, có thể gây hẹp ống sống thêm. Bệnh nhân hẹp ống sống có triệu chứng và đặc biệt là ở những bệnh nhân trẻ thường có thoái hóa kết hợp với hẹp ống sống bNm sinh ở một mức nào đó. Biến chứng lien quan nhiều nhất với chèn ép tủy là bệnh lý tủy. Bệnh tủy tiến triển qua nhiều tháng đến nhiều năm và dẫn đến hủy myelin, chết neuron, và tăng tín hiệu trong tủy

trên MRI (đôi khi dẫn đến tạo nang). Cơ chế còn ít được hiểu rõ, nhưng tổn thương ban đầu được nghĩ là do tăng chèn ép tủy, gây ra do sự kẹp tủy lại liên tục hoặc gián cách, dẫn đến giảm tưới máu mạn tính. Thu7òng có chỉ định phẫu thuật ở bệnh nhân có bệnh lý tủy để giảm nguy cơ gây khuyết tật vĩnh viễn và các trtiệu chứng tiến triển. Các nhà nghiên cứu khác thích điều trị bảo tồn hơn và theo dõi chặt chẽ, đặc biệt là ở những trường hợp nhẹ. Quan trọng là chNn đoán sớm vì nhiều nhà nghiên cứu cho rằng phẫu thuật có hiệu quả hơn ở giai đoạn sớm. MRI tương đương với CT myelography trong đánh giá hẹp ống sống, trong viện nhận diện chèn ép tủy do mô mềm hoặc xương và trong việc đánh giá bao màng cứng và lỗ liên hợp. Tuy nhiên, MRI có ưu điểm hơn là kỹ thuật không xâm lấn và không dùng bức xạ ion hóa, và cho phép nhìn các cấu trúc thần kinh gồm các biến đổi tại tủy. Tăng tín hiệu nội tủy trên T2W thường thấy ở bệnh nhân có bệnh lý tủy và có thể chỉ ra sự hiện diện của phù viêm, thiếu máu mạn, nhuyễn tủy hoặc hóa nang. Tăng tín hiệu trên T2w thường kín đáo và bắt thuốc trên hình ảnh T1W sai tiêm Gd có thể khẳng định bất thường (hình 16).

Hình 16. Bệnh lý tủy. (A) Hình sagittal T2W thấy ép tủy nhiều mức do thoái hóa ở phía sau và phía trước (mũi tên trắng). Tăng tín hiệu tủy trên T2W thấy không rõ ràng ở mức C6-7 (vùng trong vòng tròn trắng). (B) Sagittal T1W sau tiêm thấy bắt thuốc bất thường ở tủy ngang mức C6-7 (vùng trong vòng tròn trắng). Bắt thuốc bất thường này phù hợp với bệnh lý tủy do hẹp ống sống rõ rệt ở mức này.

MRI chỉ cho thấy sự phù hợp mức độ trung bình với xác định bệnh lý tủy trên lâm sàng và sinh lý điện. Không có bất thường tín hiệu trong tủy không loại trừ được bệnh lý tủy. Có thể có các dấu hiệu và triệu chứng rõ rệt trên điện sinh lý và lâm sàng mà không có bất thường tín hiệu trên MRI. Sự hiện diện hẹp ống sống về mặt hình thái ở các bệnh nhân không tirệu chứng cũng không ít gặp. Teresi và cs. nhận thấy hẹp ống sống không triệu chứng ở 16% số bệnh nhân dưới 64 tuổi và 26% bệnh nhân trên 65 tuổi.

Ý nghĩa của tăng tín hiệu tủy trên chuỗi xung nhạy sịch còn bàn cãi. Một số nghiên cứu khẳng định rằng tăng tín hiệu tủy là một yếu tố dự bao kết quả sau phẫu thuật kém ở bệnh nhân có triệu chứng, trong khi một số nghiên cứu không tìm thấy dự báo kết quả âm tính hay dương tính. Giá trị phụ thêm trên hình T1W có thể cải thiện giá trị tiên lượng của MRI. Nói chung tín hiệu thấp trên T1w gợi ý tiên lượng kém, trong khi tăng tín hiệu trên T2W không đặc hiệu và có thể thấy ở các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau sau khi giải ép bằng phẫu thuật. Phẫu thuật vẫn còn chỉ định ở bệnh nhân tín hiệu thấp trên T1W để ngăn ngừa thoái hóa thêm. Hình ảnh khuếch tán cũng có thể giúp xác định đặc điểm lâm sàng các bất thường tủy ở bệnh nhân có bệnh lý tủy. Bản đồ hệ số khuyếch tán biểu kiến (ADC) có thể cho thấy tăng tín hiệu ở vùng tổn thương tủy. Ngoài ra hình ảnh diffusion tensor (DTI) có thể cho thấy tăng độ lớn theo hướng ngang ở mức bất thường. Các thay đổi này được giả định là xảy ra do tăng dịch trong khoang kẽ của tủy, hủy myelin và mất neuron. Bản đồ ADC và hình ảnh DTI cải thiện độ nhạy phát hiện các thay đổi kín đáo nhưng giảm độ đặc hiệu. Giá trị dự báo âm tính cao của kỹ thuật này có thể có giá trị để đưa ra quyết định phẫu thuật ở bệnh nhân nghi ngờ có bệnh lý tủy. Fancon và cs đã khảo sát 15 bệnh nhân có bệnh tủy và 11 người chứng với giá trị ADC và không đẳng hướng từng phần (fractional anisotrophy). Họ thấy giá trị không đẳng hướng từng phần là nhạy hơn và đặc hiệu hơn hình T2w thường qui hoặc ADC trong nhóm bệnh này. Cần các nghiên cứu lớn hơn để khẳng định kết quả của nghiên cứu này nhưng dữ liệu ban đầu này có thể có giá trị khi ứng dụng đúng vào bệnh cảnh lâm sàng thích hợp. Sự ép tủy và rễ thần kinh là một hiện tượng động thường nặng lên ở tư thế đứng và một số cử động. Chụp MRI thường qui thường ở tư thế nằm, trung gian. Quang bao rễ thần kinh (myelography) có thể thực hiện ở tư thế đứng hoặc đứng thẳng, có thể cho thấy sự bắt chẹn (impingement) rễ thần kinh động, nó rõ ràng khi chịu sức nặng hoặc nghiệm pháp kích thích. Mới đây, hình ảnh MR động (kinetic MRI) đã được đề nghị để đánh giá các nguyên nhân ép rễ thần kinh động. Bệnh nhân có thể chụp ở máy từ trường mở trong khi chịu sức nặng. Các bất thường Nn trước đó như thoát vị đĩa đệm, gấp nếp các cấu trúc dây chằng, bán trật và chấn thương có thể thấy hết khi dùng kỹ thuật này (hình 17). 

Hình 17. Chèn ép cột sống động. (A) Sagittal T2W tư thế gập ở bệnh nhân có triệu chứng bệnh lý tủy khi ưỡn cổ cho thấy không có hẹp ống sống đáng kể. (B) hình sagittal T2w tư thế ưỡn thấy lồi rõ rệt các cầu trúc dây chằng phía sau gây hẹp ống sống đáng kể ở mức C6-7 (mũi tên trắng dày). Ghi nhận có phẫu thuật làm dính thân sống phía trước ở C4-C6 (mũi tên trắng mỏng).

Hẹp lỗ liên hợp

Bắt chẹn rễ thần kinh có thể xảy ra ở ngách bên hoặc lỗ liên hợp hoặc ngoài lỗ liên hợp. Bắt chẹn rễ thần kinh là một dấu hiệu thường gặp và thường không có triệu chứng. Tương quan với triệu chứng của bệnh lý rễ là quan trọng. Hẹp ngách bên được đánh giá tốt nhất trên hình axial. Thường gặp nhất là ở L4-5 và có thể do gai xương mấu khớp, dày dây chằng sau hoặc thoát vị đĩa đệm. Hẹp lỗ liên hợp là thường gặp nhất do gai xương mỏm móc-thân sống ở cột sống cổ. Bệnh lý diện khớp là một quá trình thoái hóa thông thường khác sẽ gây ra hẹp lỗ liên hợp. Giảm chiều cao đĩa đệm góp phần làm hẹp lỗ liên hợp do hẹp đường kính trên- dưới. Việc phục hồi chiều cao đĩa đệm là một yếu tố quan trọng của hầu hết các phẫu thuật giải ép. Lỗ liên hợp cột sống thắt lưng thường thấy trên cả axial và sagittal nhưng lỗ liên hợp cột sống cổ được đánh giá tốt nhất trên hình axial. Thoái hóa diện khớp và thoát vị đĩa đệm là nguyên nhân thường gặp nhất gây hẹp lỗ liên hợp ở cột sống ngực và cột sống thắt lưng. Hẹp lỗ liên hợp ở các vùng này cũng có thể do giảm chiều cao đĩa đệm, gai xương từ khoang đĩa đệm và trượt. Giảm chiều cao đĩa đệm cũng có thể dẫn đến sự tiếp xúc của mấu khớp trên với eo (pars interarticularis) và mặt dưới kế cận của cuống sống ở tầng đốt sống phía trên (hình 18), có thể dẫn đến xung đột gai xương với hẹp thêm phần trên của lỗ lien hợp. Khớp giả và tạo nang có thể xảy ra do khớp bất thường, dẫn đến hẹp ống sống và lỗ liên hợp thêm. 

Hình 18. Hẹp lỗ liên hợp cột sống thắt lưng. (A) hình sagittal T1W thấy lỗ liện hợp L2-3 bình thường (mũi tên trắng dày). Hẹp nhẹ lỗ liên hợp L3-4 (mũi tên trằng mỏng), chủ yếu do lồi đĩa đệm phía sau và phì đại khớp liên mấu. Hẹp nặng ở mức L4-5 (mũi tên đen dày) do bệnh lý diện khớp (đầu mũi tên trắng), giảm chiều cao đĩa đệm và lồi đĩa đệm (mũi tên cong trắng) (B) hình CT tái tạo sagittal của lỗ liên hợp L4-5 thấy xung đột gai xương (mũi tên đen) giữa mấu khớp trên L5 và eo L4. (các cấu trúc mấu khớp trên và eo không thấy rõ chỉ trên một hình này).

Hẹp lỗ liên hợp đánh giá tốt nhất trên hình sagittal ở cột sống ngực và thắt lưng. Lỗ liên hợp có hình bầu dục và được lấp đầy với dịch não tủy và mỡ . Hẹp lỗ lien hợp nhẹ thấy trên hình sagittal là hình dáng “lỗ khóa”. Hẹp trung bình xóa phần dưới lỗ liên hợp ngang mức đĩa đệm. Hẹp lỗ liên hợp nặng gây xóa mỡ trong lỗ lien hợp (xem hình 18). Các dấu hiệu khác của hẹp lỗ liên hợp gồm mất mỡ quanh rễ thần kinh đi ra và bao màng cứng. Xóa sự tương phản hoặc dịch não tủy quanh rễ thần kinh trong bể thắt lưng cũng là một dấu hiện quang trọng. MRI tiêm Gd có thể thấy viêm trong và xung quanh rễ thần kinh bị nhốt.

TÓM LẠI

Thoái hóa cột sống có thể liên quan với khoang đĩa đệm, khớp liên mấu hoặc mô mềm nâng đỡ và xung quanh. MRI là một phương pháp thích hợp lý tưởng để mô tả sự hiện diện, độ lan và biến chứng của bệnh lý thoái hóa cột sống. Các phương pháp hình ảnh khác như X quang quy ước, quang bao rễ thần kinh và CT có thể cung cấp thông tin bổ sung trong các trường hợp riêng biệt. Các thủ thuật qua da như quang đĩa đệm (diascography) và tiêm chNn đoán có thể dùng để khẳng định bất thường hình thái gây triệu chứng. Kết hợp với các dữ liệu lâm sàng và điện sinh lý cũng giúp chNn đoán chính xác. Phối hợp thông tin từ khảo sát hình ảnh với biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân là bắt buộc để quyết định chiến lược điều trị thích hợp, đặc biệt đúng ở bệnh nhân bị đau với bất kỳ một trong các tình trạng liên quan trực tiếp với quá trình thoái hóa cột sống

Bs  Cao Thiên Tượng

Dịch từ

Imaging the Degenerative Diseases of the Lumbar Spine
David Malfair, MDa, Douglas P. Beall, MDbc
Magnetic Resonance Imaging Clinics of North America Volume 15, Issue 2, Pages 221-238 (May 2007