tiếp theo

Đại phân tử

Điểm lưu ý. Phân tử nước tự do có chuyển động không hạn chế, trong khi nước liên kết (chẳng hạn, kết hợp với các protein nội bào) cho thấy chuyển động hạn chế. Các proton hydro của nước liên kết rơi xuống với tần số gần bằng tần số Lamor, gây thư duỗi T1 và T2 hiệu quả hơn. Điều này dẫn đến rút ngắn cả thời gian thư duỗi T1 và T2 của nước. Mặc dù cơ chế này xảy ra ở một số mức độ trong tất cả các mô, nhưng một số phân nhóm mô mềm như mô cơ và mô sợi, được cấu tạo chủ yếu bằng các đại phân tử, làm cho hiện tượng này có mức độ lớn hơn. Hiệu ứng chuyển từ hóa cũng góp phần thêm làm cho tín hiệu của các mô giàu đại phân tử thấp hơn trên T2W, đặc biệt khi sử dụng kỹ thuật fast spin echo (FSE). Sự hiện diện của nhiều xung tái tập trung 180º (multiple 180º refocusing pulses) làm tăng năng lượng RF ngoài cộng hưởng (off-resonance), góp phần bão hòa các proton liên kết với đại phân tử.

Cơ trơn

So với các mô khác trong cơ thể, cả cơ trơn và cơ vân đều có tín hiệu thấp trên T2W, do hiệu ứng rút ngắn thời gian T2 của các sợi actin, myosin và colagen trong cơ và giảm dịch ngoại bào. Do ưu thế cơ trơn, angiomyolipoma và leiomyoma gan là các ví dụ về các tổn thương giảm tín hiệu trên T2W (hình 15).   

Hình 15: Leiomyoma ở bệnh nhân nữ 49 tuổi. (a) Hình T2W FSE thấy khối choán chỗ tín hiệu thấp ở thùy gan trái (mũi tên),cũng giảm tín hiệu trên T1W (b). (c-e) Trên các hình dynamic, khối bắt thuốc dần rõ rệt qua các thì. (f) ảnh chụp kính hiển vi công suất lớn (phóng đại gốc, X 200) cho thấy các sợi cơ trơn không có tính không điển hình. Xét nghiệm hóa mô dương tính với trichrome (g) (phóng đại gốc, X 200) và sợi actin cơ trơn (phóng đại gốc, X 200 (h). Mẫu mô bệnh học của khối thùy gan trái khẳng định tổn thương giới hạn rõ (i). 

Xơ hóa

Các vùng nghèo tế bào của mô sợi trưởng thành (với tỉ lệ lớn các sợi collagen và ít tế bào, mạch máu), giống như cơ trơn nén chặt, tín hiệu thấp trên T2W. Một lượng ít nhiều mô xơ thường hiện diện trong một số u. Trong carcinoma tế bào sợi lá, u được tạo thành bởi mô xơ phong phú thành dải hoặc lá, giải thích hình thái tín hiệu thấp (hình 16). Sự hiện diện một lượng đáng kể mô xơ trong carcinoma đường mật giải thích các vùng tín hiệu thấp trên T2W (hình 17).

Hình 16: Carcinoma tế bào sợi lá ở nam 57 tuổi. (a,b) tổn thương khu trú ở thùy gan trái (mũi tên), tín hiệu thấp trên T2W FSE (a) và T1W. Tổn thương có sẹo trung tâm giảm tín hiệu trên cả hai chuỗi xung do xơ hóa và đóng vôi. Ghi nhận có một u nữa ở thùy đuôi. 

Hình 17: Carcinoma đường mật trong gan ở bệnh nhân nữ 40 tuổi. (a, b) Khối lớn ở thùy gan trái (mũi tên) với vùng trung tâm lan rộng tín hiệu thấp trên T2W (a) tương ứng với lõi xơ. Tổn thương khá giảm tín hiệu trên T1W (c) Trên hình thì muộn 30 phút sau tiêm, bắt thuốc Gd ngoại biên không đồng nhất.    

Di căn với một lượng lớn chất can bản xơ không đóng vôi (đặc biệt do adenocarcinoma) cũng có thể thấy giảm tín hiệu trên T2W (hình 18). Các tổn thương gan mà tế bào bị thay thế dần bằng mô xơ có thể thể hiện tín hiệu thấp trên T2W, như trường hợp lymphoma gan đã được điều trị hoặc tổn thương viêm đã lành (hình19).

Hình 18: Di căn ở bệnh nhân nam 72 tuổi bị adenocarcinma nguồn gốc phế quản. (a, b) Khối lớn ở thùy gan phải (mũi tên) giảm tín hiệu rõ rệt trên T2W (a) tương ứng với xơ hóa ở trung tâm trên mẩu mô sinh thiết. Tổn thương giảm tín hiệu trên T1W (b). 

Hình 19: Abscess gan đã lành ở bệnh nhân nữ 45 tuổi. Tổn thương gan giới hạn kém rõ ở ngoại biên (mũi tên), tín hiệu thấp trên T2W (a) và T1W (b). Tín hiệu thấp liên quan với xơ hóa do abscess đã lành.   

Chất nhầy

Chất nhầy chứa glycoprotein giàu carbonhydrate. Mô nhầy hydrate hóa có tín hiệu cao trên T2W; tuy nhiên, ở sự tiết nhầy mất nước, giảm nước tự do dẫn đến rút ngắn thời gian T2 rõ rệt, có thể gây giảm tín hiệu trên T2W. Do hàm lượng chất nhầy, di căn gan từ ung thư đại trực tràng, dạ dày, tụy hoặc buồng trứng có tín hiệu thấp trên T2W, gọi là hình ảnh “súp lơ”.

Melanin

Melanoma di căn đến gan có đặc điểm hình ảnh thay đổi phụ thuộc vào hàm lượng melanin của di căn, gây ra các dạng tăng/giảm tín hiệu khác nhau trên T1W và T2W. Thông thường, tín hiệu cao trên T2W thấy ở tổn thương di căn lớn, trong khi tổn thương nhỏ có thể đồng tín hiệu. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, di căn từ melanoma ác tính gây rút ngắn thời gian T2W, có lẽ liên quan với nồng độ melanin cao hơn (hoặc xuất huyết cũ), cuối cùng dẫn đến giảm tín hiệu trên T2W (hình 20). 

Fibrinogen

Fibrinogen cũng là một nguyên nhân khác giảm tín hiệu trên T2W. Các thể xanh xám, là các thể vùi trong bào tương, tương ứng với sự lắng đọng fibrinogen trong lưới nội bào xù xì bị dãn và liên quan với các biến đổi xơ gặp trong các trường hợp HCC và tương ứng với các vùng giảm tín hiệu trên T2W.

Hoại tử

Điểm lưu ý: Các vùng hoại tử có thể có đặc điểm khác nhau trên MRI, hoại tử hóa dịch có tín hiệu cao trên T2W, trong khi hoại tử đông (mất nước) có tín hiệu thấp trên T2W

Điều này giải thích hình ảnh T2W của hoại tử thấy trong một số tổn thương gan khu trú, đặc biệt do điều trị đốt u qua da như đốt bằng radiofrequency (RFA) (hình 21).

Hình 21: HCC ở nam 71 tuổi xơ gan viêm gan C: (a, b) U thùy gan phải (mũi tên) tín hiệu thấp trên T2W (a) do điều trị bắng RFA từ trước. Tổn thương chỉ có tín hiệu cao nhẹ trên T1W (b). 

Như đã được đề cập mới đây, nốt hoại tử đơn độc trong gan là một loại không ác tính ít gặp nguyên nhân không rõ biểu hiện tín hiệu thấp trên T2W. Việc giải thích dấu hiệu kỳ lạ này được nghĩ là liên quan với hàm lượng nước thấp, ít mạch máu và tế bào, và sự hiện diện của hoại tử đông (hình 22). 

Hình 22: Nốt hoại tử đơn độc trong gan ở bệnh nhân nữ 33 tuổi. (a-d) Nốt thùy gan phải có tín hiệu thấp trên cả T2W và T1W FSE 3D. Sau tiêm Gd, nốt còn giảm tín hiệu ở thì động mạch (c) chứng tỏ nghèo mạch máu) và ở thì gan mật (d).  

Calcium

Điểm lưu ý: Đóng vôi thường có tín hiệu thấp trên cả T1W và T2W; tuy nhiên, đóng vôi ít hoặc nhỏ có thể không phát hiện được trên MRI. Các tổn thương đóng vôi nhiều như granuloma (hình 23) hoặc nang sán (hydatid cyst) bất hoạt đã lành (hìn h 24) có tín hiệu thấp trên T2W. Các vùng đóng vôi trong tổn thương khác cũng có thể thấy như trong trường hợp HCC, đặc biệt là dạng sợi lá, do đóng vôi sẹo trung tâm. Một số di căn cũng có đóng vôi và có tín hiệu thấp trên T2W. Điều này đã được báo cao trong di căn từ các ung thư chế tiết nhầy của đại tràng, dạ dày, vú và buồng trứng, cũng như trong các trường hợp u tạo ra chất đóng vôi như osteosarcoma hoặc chondrosarcoma. Teratoma gan hiếm gặp cũng thấy giảm tín hiệu, các ổ đóng vôi kích thước khác nhau, như ở các vùng khác của cơ thể (hình 25).

Hình 25: Teratoma ở bé gái 17 tuổi. (a, b) tổn thương gan hiếm gặp này (mũi tên) có thể hiện diện các vùng đóng vôi bên trong, tín hiệu rất thấp trên cả T2W (a) và T1W (b). Cũng ghi nhận có vùng hoại tử (★). 

Mỡ

Mỡ có tín hiệu trung gian so với cơ trên T2W thường qui và cao so với cơ trên T2W FSE. Chuỗi xung T2W FSE làm giảm thiểu việc mất tín hiệu mỡ do hiệu ứng khữ pha của sự kết nối J (J-coupling) và chuyển từ hóa. Hiện nay, chuỗi xung T2w FSE luôn được sử dụng trong phần lớn các protocol bụng, vì chuỗi xung chọn lọc proton này làm giảm khả năng ảnh giả do mỡ dưới da và trong ổ bụng. Một lý do nữa là khả năng phân biệt nhanh giữa mỡ và xuất huyết. Vì vậy, cho dù protocol MR thường dựa vào FSE T1W in-và out phase để xác định tổn thương chứa mỡ, nó cũng còn có khả năng khẳng định rằng nếu khối mất tín hiệu khi sử dụng xung T2W, thì có thành phần mỡ đại thể. Trong trường hợp biến thái mỡ bên trong adenoma tếbào gan (hình 26) hoặc HCC (hình 27), mỡ trong u có thể giảm tín hiệu trên T2W FSE. Quan sát này cũng áp dụng để chẩn đoán các u mỡ như angiomyolipoma (hình 28) hoặc lipoma. Thâm nhiễm mỡ của FNH cực kỳ hiếm gặp và được nghĩ là do lan của gan nhiễm mỡ hoặc thiếu máu do chèn ép mô gan kế cận của u. Trong các trường hợp này, FNH có thể giảm tín hiệu trên T2W FSE.  

TÓM LẠI

Giảm tín hiệu trên T2W, mặc dù là biểu hiện ít gặp của nhiểu tổn thương gan khu trú (cả lành tính và ác tính) có nhiều nguyên nhân khác nhau. Hiểu biết các nguyên nhân này giúp đưa ra chẩn đoán đúng, nhưng phải được tích hợp trong bệnh cảnh lâm sàng thích hợp. Tuy nhiên, trong các trước hợp phức tạp hơn, mối tương quan bệnh học-X quang là quan trọng để hiểu hoàn toàn các hình thái giảm tín hiệu. 

Abbreviations:

FNH = focal nodular hyperplasia

FSE = fast spin echo. HCC = hepatocellular carcinoma

Bs Cao Thiên Tượng
Dịch từ.
The Hypointense Liver Lesion on T2- Weighted MR Images and What It Means
Luís Curvo-Semedo, MD, Jorge B. Brito, MD, Miguel F. Seco, MD, João F. Costa, MD, Cristina B. Marques, MD and Filipe Caseiro-Alves, MD, PhD January 2010 RadioGraphics, 30, e38