Adrenoleukodystrophy
19/01/2017

Túi thừa Meckel

TÚI THỪA MECKEL

Ca lâm sàng: Bệnh nhân nam 30 tuổi, đau bụng quanh rốn 2 ngày, sốt cao, ấn đau và đề kháng quanh rốn. Hình ảnh CT (lấy từ khoa CĐHA bệnh viện 115)

meckelcls1
Hình ảnh CT cản quang  thì tĩnh mạch. Thấy ở gần giữa rốn có cấu trúc ruột tận, nối với hồi tràng. Hình A: lắt cắt gần đáy (đáy ngược lên trên) thấy cấu trúc hình ống chứa khí thành bắt thuốc cản quang mạnh (mũi tên đỏ), thâm nhiễm mỡ mạc treo rất nhiều xung quanh (mũi tên xanh) và có quai ruột non dính vào đáy. Hình B:lắt cắt thấp dưới, cấu trúc
hình ống chứa khí , mỡ mạc treo rất thâm nhiễm. Hình C: lát cắt thấp hơn thấy ổ
abscess rõ. Hình D: lắt cắt thấp gần cổ túi thừa, thấy túi thừa (mũi tên đỏ) bị thủng tạo
ổ abscess (mũi tên xanh) và nối với hồi tràng (mũi tên vàng) .

meckelcls2

Hình E: Túi thừa và thâm nhiễm mỡ mạc treo xung quanh (mũi tên đỏ). Quai ruột non dính và bao quanh túi thừa (mũi tên xanh). Ít dịch túi cùng (mũi tên vàng). 

Sau phẫu thuật: ổ bụng có ít dịch lợn cợn. Ở dưới gần rốn có khối cứng chắc được bao bọc bởi mạc nối lớn, bóc tách mạc nối lớn có mủ đục hôi và dịch thức ăn trào ra. Tiếp tục bóc tách thì thấy đây là một túi thừa Meckel cách góc hồi manh tràng khoảng 80 cm bị thủng. 

Giải phẫu bệnh: Viêm túi thừa Meckel hoại tử cấp ( không thấy mô tuyến dạ dày lạc chỗ).

ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ HÌNH ẢNH BỆNH LÝ TÚI THỪA MECKEL
(Tổng hợp từ các nguồn sách báo trong và ngoài nước )

GIẢI PHẪU
1. Phôi thai học
Túi thừa Meckel là di tích của ống rốn ruột (ống noãn hoàng), một bất thường bẩm sinh thường gặp của ruột non. Hơn 90% trường hợp túi thừa Meckel nằm ở 90 cmtheo 1 hoặc 100 cmtheo 2 đoạn cuối hồi tràng. Tỉ lệ mắc bệnh túi thừa Meckel khoảng 2 – 3%2. Túi thừa Meckel được cấu tạo bởi các lớp của ruột non thường chứa mô lạc chỗ như dạ dày, tụy…

Phôi thai học: Trong thời kỳ phôi thai ống rốn ruột (ống noãn hoàng) nối giữa ruột giữa và Jolk sac. Trong tuần thứ 6 của thai kỳ, ruột giữa dài ra và thoát vị vào dây rốn. Trong dây rốn ruột giữa xoay 900 theo chiều ngược kim đồng hồ quanh trục là động mạch treo tràng trên. Trong thời gian này ruột giữa phân chia ra tá tràng, hồi tràng và ống rốn ruột đóng lại. Tuần thứ 10 của thai kỳ, ruột giữa trở lại khoang bụng và ống rốn ruột thành một dải xơ mỏng, cuối cùng bị tiêu hủy và hấp thu đi.
Ống niệu rốn sẽ tiếp tục phát triển nếu vì một lý do nào đó quá trình đóng kín và tiêu hủy thất bại. Những biến thể bất thường của ống rốn ruột không đóng kín: Dò rốn hồi tràng, xoang rốn ruột, nang rốn ruột, dải xơ nối giữa hồi tràng và rốn, hoặc túi thừa Meckel.
Dò ống rốn hồi tràng (umbilicoileal fistula) là ống rốn ruột không bị bít kín hoàn toàn, là bất thường ít gặp nhất của bất thường ống rốn ruột. Thường có triệu chứng sớm ở sơ sinh khi thấy phân dò ra rốn. Một phần ống rốn ruột bị bít sẽ tạo ra các dị tật xoang, nang, dải dây xơ, và
túi thừa Meckel. Xoang rốn ruột (omphalomesenteric duct sinus) là khi đoạn xa dây rốn không đóng kín tạo thành ống xoang, chiều dài thay đổi và nối với đoạn hồi tràng còn lại bằng một dải xơ. Lâm sàng : cần chú ý đến chất nhầy được tiết ra từ rốn suốt thời kỳ sơ sinh. Nang rốn ruột (omphalomesenteric duct cyst) (còn gọi nang noãn hoàng vitelline cyst) được hình thành khi đoạn giữa ống rốn ruột không đóng kín trong khi đó hai đầu bị đóng kín. Nang này có thể nằm bất cứ vị trí nào dọc theo ống rốn ruột. Chất nhầy tích lũy trong nang bởi vì lớp trong của nang được lót bởi lớp niêm mạc ruột non. Dải xơ nối giữa rốn và hồi tràng là do ống rốn ruột teo lại nhưng không bị tiêu hủy. Dải xơ này có thể gây ra tắc ruột hoặc xoắn ruột. Túi thừa Meckelthường gặp nhất của dị tật ống rốn ruột (98%)2, do đoạn cuối của dây rốn bị bít tắc thành dải xơ hoặc bị tiêu hủy trong khi đó đoạn ống rốn ruột nối với hồi tràng không bị teo bít. Túi thừa Meckel thường nằm ở bờ tự do của hồi tràng (phân biệt với ruột đôi nằm về phía bờ mạc treo ruột). Mạch máu nuôi túi thừa meckel là mạch máu còn lại của mạch máu rốn ruột.

meckel1Hình 1: Các dị tật bẩm sinh của ống rốn ruột (ống noãn hoàng). A, Dò ống rốn ruột. B, xoang rốn ruột. C, Nang rốn ruột. E, Túi thừa Meckel nối với rốn bởi dải xơ. F, túi thừa Meckel không có dải xơ nối với rốn. (Angela D. Levy, Christine M. Hobbs (2004). Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics; 24:566)

 

 

 

 

LÂM SÀNG
Triệu chứng của túi thừa Meckel thường xuất hiện khi có biến chứng, 60% có triệu chứng trước 10 tuổi2. Biến chứng xuất huyết thường gặp nhất ở trẻ em và luôn luôn liên quan tới loét do peptid được tiết ra từ niêm mạc dạ dày lạc chỗ trong túi thừa. Tắc ruột non biến chứng đứng hàng thứ hai thường gặp ở trẻ lớn và người lớn do: lồng ruột, xoắn ruột, thoát vị ruột non vào túi thừa Meckel… . Viêm túi thừa Meckel triệu chứng lâm sàng khó phân biệt được với viêm ruột thừa. Sỏi ở trong túi thừa Meckel và thoát vị túi thừa vào ống bẹn là biến chứng ít gặp.
Triệu chứng thường gặp: đau hố chậu phải, sốt, buồn nôn và nôn ói ….

GIẢI PHẪU BỆNH
Túi thừa Meckel luôn nằm ở bờ tự do đoạn cuối hồi tràng cách van hồi manh tràng 30 – 90 cm, (60 – 100 cm). Chiều dài của túi thừa có thể đến 15 cm, trung bình 5 –6 cm(2). Thường gặp ở hố chậu phải, nhưng có thể bât kì vị trí nào trong ổ bụng Túi thừa Meckel được tạo bởi các lớp như thành ruột hồi tràng. Sự lạc chỗ của các mô được tìm thấy trong túi thừa Meckel. Lạc chỗ mô tuyến dạ dày thường gặp nhất 23 – 50%, tuyến tụy 5 – 16%, hiếm gặp tuyến Brunner tá tràng, biểu mô đại tràng và đường mật.

meckel2 Hình 2-1: Hình ảnh đại thể và vi thể của túi thừa Meckel.A, túi thừa Meckel 5 x 2.5 cm ở bờ tự do hồi tràng ở bênh nhân nam 19 tuổi bị chảy máu đường tiêu hóa. B, Túi thừa ở bờ tự do đoạn xa hồi tràng 1 cm ở bệnh nhân nữ 44 tuổi bị thiếu máu và có máu trong phân. C, Hình vi thể ở độ phóng đại 16X cho thấy túi thừa có đầy đủ cấu tạo của thành ruột non. D, độ phóng đại 48X cho thấy những tế bào hình đài dọc theo bề mặt (mũi tên)(Angela D. Levy, Christine M. Hobbs (2004). Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics; 24:570)

Các loại mô tuyến lạc chỗ vào túi thừa Meckel: Niêm mạc dạ dày thường gặp nhất khoảng 23% – 50%, niêm mạc dạ dày ở tâm vị, thân vị, hang vị, và hành tá tràng. Niêm mạc tâm vị và thân vị chứa tuyến oxyntic . Mô tuyến tụy chiếm 5% – 16%2. Có thể chỉ lạc chỗ đơn độc (mô tụy hoặc dạ dày) hoặc cả hai (mô tụy và dạ dày) trong túi từa Meckel. 

meckelgb1
Hình 2-2: hình A và B: Heterotopic gastric mucosa in Meckel diverticulum. A, Photomicrograph (original magnification, x 40; H-E stain) shows small intestinal epithelium with goblet cells (*) adjacent to typical gastric epithelium (arrow).(B) Photomicrograph (original magnification, x 16; H-E stain) shows erosions in the mucosa (arrowhead) with underlying heterotopic gastric antral glands (arrow).  hình C và D: Heterotopic pancreatic tissue in Meckel diverticulum.(C) Photomicrograph (original magnification, x 10; H-E stain) shows a round focus of heterotopic pancreatic tissue (arrow) and multiple heterotopic gastric glands (arrowheads). Extensive ulceration is seen. (D) Photomicrograph (original magnification, x 160; H-E stain) shows pancreatic acini. (Angela D. Levy, Christine M. Hobbs (2004). Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics; 24:570)

CÁC PHƯƠNG TIỆN HÌNH ẢNH KHẢO SÁT TÚI THỪA.
1. Siêu âm
Mass echo không đồng nhất ở ¼ bụng dưới bên phải, thành dày, giống hình ảnh ruột non. Khi lạc chỗ niêm mạc dạ dày có thể thấy như cấu trúc dạng nang do tiết dịch. Dấu thâm nhiễm mạc treo hoặc tăng tín hiệu mạch máu xung quanh khi viêm.

meckel3

Hình 3: Túi thừa Meckel. A, mass giống như mô mềm echo không đồng nhất ở ¼ bụng
dưới phải (mũi tên). B, Doppler màu tăng tín hiệu mạch máu xung quanh. (Sara M. O’Hara (2005). Meckel Diverticulum. In: Diagnostic imaging pediatrics. Amirsys: P 4-81)

2. X quang
X quang bụng đứng thông thường có thể thấy một mass như mô mềm, quai ruột non bị đẩy lệch, hoặc dị vật cản quang ở ¼ bụng dưới phải. Chụp có uống Barium thấy gián tiếp một mass và những thay đổi do viêm ở các quai ruột non kế cận. Cần được xem xét khi nghi ngờ thủng túi thừa
Meckel.

meckel4Hình 4: Túi thừa Meckel ở bệnh nhân nữ 40 tuổi với đau bụng liên tục. A, X quang bụng nằm thấy hình ảnh sỏi cản quang đóng vôi dạng viền ở ¼ bụng trên phải (mũi tên). B,có uốn Barium hình ảnh túi thừa Meckel ở bên phải giữa bụng, lắng barium và sỏi bên trong (mũi tên). (Angela D. Levy, Christine M. Hobbs (2004). Meckel Diverticulum: Radiologic Features with Pathologic Correlation. RadioGraphics; 24:575)

3. CT
Dễ nhầm lẫn với hình ảnh ruột thừa, cũng cấu trúc hình ống có đầu tận cùng, gần manh tràng, thành dày và thâm nhiễm xung quanh do viêm.
meckel5
Hình 5-1: A, CT không cản quang, thấy nốt vôi ở đường giữa vùng chậu (mũi tên). B, CT có cản quang tĩnh mạch và đường uống; nốt vôi có mô mềm xung quanh(mũi tên) sau phẫu thuật là túi thừa Meckel. (Sara M. O’Hara (2005). Meckel Diverticulum. In: Diagnostic imaging pediatrics. Amirsys: P4-81).

 

 

 meckel5ameckel5b

 

 

 

 

 

Hình 5-2: Dò túi thừa Meckel ở bệnh nhân nam 17 tuổi. A, CT cản quang đường uống và tĩnh mạch thấy một đoạn ruột có đầu tận cùng thông với hồi tràng nằm ở đường giữa vùng chậu (mũi tên). Thay đổi nhẹ mạc treo do viêm. B, lát cắt phía dưới thấy túi thừa (mũi tên) chứa khí, các quai ruột non dính vào xung quanh. C,hạch ở mạc treo hố chậu phải. (Genevieve L. Bennett.Bernard A. Birnbaum. Emil J. Balthazar (2004). CT of Meckel’s Diver ticulitis in 11 Patients. AJR ;182:625–629)   
Những dấu hiệu có thể gặp trên CT: dịch tự do và nốt vôi vùng hố chậu phải, thay đổi mỡ mạc treo do viêm, khí tự do, nang, tắc ruột, và lồng ruột. 

xem tiếp trang 2